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연하곤란은 다양한 기저 질환에 의해 발생할 수 있으며, 그 원인은 크게 신경학적, 구조적, 근육성, 그리고 기타 원인으로 분류된다.

신경학적 질환은 연하곤란의 가장 흔한 원인 중 하나이다. 뇌졸중은 뇌의 연하 중추나 관련 신경 경로를 손상시켜 발생하며, 가장 대표적인 원인이다. 파킨슨병은 근육의 강직과 운동 완서로 인해, 치매[2]는 인지 기능 저하와 식사 행동 장애로 인해 연하 기능을 저해한다. 그 외에도 근위축성 측삭 경화증(ALS), 다발성 경화증, 중증 근무력증과 같은 신경근육 질환도 연하근육의 약화를 초래한다.

구조적 이상이나 종양, 외상에 의한 원인도 있다. 두경부암[3]과 그 치료 과정(수술, 방사선 치료)은 식도의 구조를 변화시키거나 협착을 유발한다. 치매 환자에게서 흔히 발생하는 연하 장애는 인지 기능 저하와 함께 구강 내 음식물의 잔류를 유발하여 흡인 위험을 높인다. 또한 척수 손상이나 근육병증도 연하 관련 근육의 기능을 직접적으로 저하시킨다.

이러한 질환들은 단독으로 또는 복합적으로 작용하여 구강기, 인두기, 식도기 등 연하 과정의 특정 단계에 장애를 일으킨다. 따라서 환자의 기저 질환을 정확히 파악하는 것은 적절한 연하식 단계를 결정하고 안전한 영양 공급 계획을 수립하는 데 필수적이다.

영양 상태 평가는 연하곤란이 있는 고령자에게 적절한 고령자연하식을 제공하기 위한 필수적인 과정이다. 평가는 주로 객관적인 임상 지표와 표준화된 도구를 활용하여 종합적으로 이루어진다.

체중 변화는 가장 기본적이면서도 중요한 지표이다. 최근 1개월 내 5%, 6개월 내 10% 이상의 의도하지 않은 체중 감소는 중등도 이상의 영양실조 위험 신호로 간주된다. 체질량지수(BMI)도 함께 평가하며, 65세 이상 고령자의 경우 23 kg/m² 미만은 영양 위험 상태로 판단한다. 혈액 검사를 통한 생화학적 지표도 활용되는데, 혈청 알부민과 전혈구계산(CBC) 검사상 림프구 수의 감소는 장기적인 단백질-에너지 영양실조를 반영할 수 있다.

보다 구조화된 평가를 위해 영양위험스크리닝(NRS-2002), 미니영양평가(MNA)와 같은 표준화된 설문 도구가 널리 사용된다. 특히 고령자에게 특화된 MNA는 신체 측정(체중, 팔둘레, 종아리둘레), 일반적 평가(생활환경, 복용 약물), 식사 평가(식사 횟수, 식품 섭취 다양성), 주관적 평가(자신의 건강 및 영양 상태 인식) 등 18개 문항으로 구성되어 영양 상태를 정상, 영양 위험, 영양실조로 분류한다. 이 평가 결과는 연하식의 필요성뿐만 아니라 에너지 및 단백질 보충 강도, 경관영양이나 정맥영양 등 대체 수단의 도입 여부를 결정하는 근거가 된다.

국제 연하식 분류(IDDSI)는 전 세계적으로 표준화된 연하곤란 식이 분류 체계이다. 2013년에 결성된 국제 다분야 전문가 패널이 개발하여 2015년에 공식 발표되었으며, 기존에 국가별로 상이했던 분류 체계를 통합하고 명확한 정의를 제공하는 것을 목표로 한다. 이 분류는 음식과 음료의 물리적 특성, 특히 점도와 질감에 초점을 맞추어, 임상 현장에서의 안전한 식이 처방과 의사소통을 용이하게 한다.

IDDSI는 0부터 7까지의 8단계로 구성되며, 각 단계는 숫자와 색상, 설명적 용어로 식별된다. 음료는 0~4단계, 음식은 3~7단계에 해당한다. 대표적인 단계로는 얇은 액체인 0단계(얇은 음료), 딱딱함이 없고 숟가락으로 떠먹을 수 있는 4단계(갈아먹는 음식), 부드러우며 씹어야 하는 5단계(썰어먹는 음식), 그리고 일반 식사에 해당하는 7단계(일반 음식) 등이 있다. 각 단계는 포크 압력 테스트, 숟가락 기울기 테스트, 간헐 흐름 테스트 등 표준화된 간이 검사법을 통해 객관적으로 확인할 수 있도록 설계되었다.

이 체계는 의료진, 간호사, 영양사, 조리사, 환자 및 보호자 모두가 공통된 언어를 사용할 수 있게 하여, 연하곤란 관리의 안전성과 효율성을 높이는 데 기여한다. 특히 신경계 질환이나 두경부 수술 후 등 다양한 원인으로 인한 연하곤란 환자에게 적합한 식이 단계를 선택하는 데 필수적인 도구로 자리 잡았다.

국내에서 널리 사용되는 연하식 분류는 주로 1단계부터 5단계까지로 구분되며, 환자의 연하곤란 정도와 저작 능력에 따라 적합한 식단을 제공하는 지침 역할을 한다. 이 분류는 식품의약품안전처의 고시나 관련 학회의 가이드라인을 참조하여 병원 및 요양시설에서 적용된다. 각 단계는 음식의 형태, 점도, 입자 크기 등 물리적 특성에 따라 명확히 정의되어 환자의 안전한 섭식을 돕는다.

3단계(갈음형/퓌레형)는 저작 기능이 현저히 떨어지거나 연하 반사가 약한 환자에게 적합하다. 음식은 믹서기 등을 이용해 완전히 갈아 덩어리가 전혀 없고 숟가락으로 떠도 형태가 유지되는 점도를 가진다. 4단계(다진형/연질형)는 어느 정도 저작이 가능하지만 힘이 약한 환자를 위한 단계로, 0.5cm 이하 크기로 다져 부드러운 식감을 유지한다. 5단계(일반형/교합형)는 거의 정상에 가까운 연하 기능을 가졌으나 여전히 질기거나 딱딱한 음식은 제한해야 하는 경우 해당한다.

이 분류를 적용할 때는 환자의 구강 기능과 영양 상태를 정기적으로 재평가하여 단계를 조정하는 것이 중요하다. 또한, 같은 단계 내에서도 단백질, 비타민, 무기질 등 필수 영양소를 충분히 공급할 수 있도록 식단을 구성해야 한다.

점도 조절은 연하곤란 환자에게 안전하고 충분한 영양을 공급하기 위한 고령자연하식 조리의 핵심 기술이다. 적절한 점도는 음식물이 구강에서 위까지 이동하는 과정에서 기도로 흡입되는 것을 방지하고, 효율적인 연하를 돕는다. 점도 조절은 주로 증점제(젤리화제)를 사용하거나, 음식의 물리적 상태를 변화시켜 이루어진다.

흔히 사용되는 증점제로는 전분 계열(옥수수전분, 감자전분)과 검 계열(잔탄검, 구아검)이 있다. 전분 계열 증점제는 가열하여 점도를 형성하며, 시간이 지나면 물이 분리되는 현상(시너시스)이 발생할 수 있다. 검 계열 증점제는 상온에서도 점도를 형성하며 물 분리가 적어 안정적이지만, 과다 사용 시 끈적이는 질감을 유발할 수 있다. 증점제 사용 시에는 제품 설명에 따른 정확한 비율과 조리법을 준수해야 하며, 환자의 기호와 영양 상태를 고려하여 점도를 단계별로 조절한다.

점도 조절 외에도 식감을 개선하기 위해 다양한 기술이 적용된다. 음식을 체에 걸러 고형물을 제거하거나, 믹서기를 이용해 곱게 갈아 매끄러운 농도를 만드는 방법이 일반적이다. 또한, 수분 함량을 조절하는 것도 중요한데, 국물이나 우유를 추가하여 묽게 만들거나, 끓여서 수분을 증발시켜 농축시킬 수 있다. 모든 조리 과정은 식품위생을 철저히 지키며, 조리된 연하식은 가능한 한 신선하게 제공하여 미생물 오염과 영양소 손실을 최소화해야 한다.

연하식은 점도와 질감이 조정된 만큼, 영양 밀도가 일반 식사보다 낮아질 수 있다. 따라서 고령자의 영양 요구량을 충족시키기 위해 의도적인 영양 강화가 필수적이다. 특히 단백질, 에너지, 비타민, 무기질이 부족하지 않도록 관리해야 한다.

주요 영양 강화 전략은 다음과 같다.

조리 과정에서 영양소 손실을 최소화하는 것도 중요하다. 채소는 삶기보다 증기로 조리하여 수용성 비타민이 빠져나가는 것을 줄인다. 고기나 생선은 푹 삶아 육수까지 모두 활용하면 영양소를 골고루 섭취할 수 있다. 또한, 한 끼에 다양한 식재료(곡류, 단백질 공급원, 채소류, 유지류)를 포함시켜 영양 균형을 맞추는 것이 좋다.

환자가 편안하고 안정된 자세를 취하는 것이 가장 중요합니다. 의자에 앉을 수 있는 환자는 가능한 한 바르게 앉히고, 머리를 약간 앞으로 기울인 상태를 유지합니다. 침대에 누워 있는 환자의 경우 상체를 45도 이상 올리고 머리와 목을 받쳐주어야 합니다. 이 자세는 식도로의 음식물 이동을 용이하게 하고 기도로의 흡인 위험을 줄입니다.

급여 환경은 조용하고 산만하지 않아야 합니다. 환자가 식사에 집중할 수 있도록 텔레비전을 끄거나 소음을 최소화합니다. 조명은 충분하지만 눈부시지 않아야 합니다. 식사 전후에는 구강 위생을 철저히 관리하여 구강 내 세균 증식을 방지합니다. 식사 중에는 환자와 대화를 자제하고, 천천히 한 숟가락씩 급여하며 다음 숟가락을 떠넣기 전에 반드시 삼키는 것을 확인합니다.

식사 중에는 환자의 상태를 지속적으로 관찰해야 합니다. 피로감을 보이거나 삼키기 어려워하면 즉시 중단하고 휴식을 취하게 합니다. 식사 후에도 최소 30분 동안은 상체를 높인 자세를 유지하여 위식도 역류와 이를 통한 흡인을 예방합니다. 보호자나 간호사는 환자의 상태에 맞춰 적절한 속도와 양으로 급여하며, 무리하게 먹이려고 해서는 안 됩니다.

흡인 예방은 연하곤란 환자에게 연하식을 급여할 때 가장 중요한 안전 관리 항목이다. 흡인은 음식물이나 타액이 기도로 들어가 폐렴이나 호흡기 합병증을 유발할 수 있기 때문이다.

급여 전에 환자의 각성 상태를 확인하는 것이 필수적이다. 졸리거나 의식이 혼미한 상태에서는 급여를 중단해야 한다. 적절한 자세를 유지하는데, 가능하면 앉은 자세(체위 60도 이상)에서 급여하며, 급여 후 최소 30분 이상 같은 자세를 유지하도록 한다. 침대에 누운 상태에서의 급여는 절대 피해야 한다. 한 번에 너무 많은 양을 먹이지 않도록 주의하며, 작은 숟가락(약 5mL 이하)을 사용하여 천천히, 환자가 완전히 삼킨 후 다음 숟가락을 먹이는 것이 원칙이다. 급여 중에는 말을 시키지 말고 삼킴에만 집중할 수 있는 환경을 조성한다.

급여 중과 급여 후에는 흡인 징후를 주의 깊게 관찰해야 한다. 다음과 같은 증상이 나타나면 즉시 급여를 중단하고 의료진에게 알려야 한다.

특히 침묵성 흡인은 기침 반응 없이 음식물이 기도로 들어가는 경우로 더욱 위험하므로, 위의 간접적 징후에 대한 세심한 주의가 필요하다. 적절한 점도의 연하식을 제공하는 것도 흡인 예방의 기본이며, 환자의 삼킴 능력에 맞는 식단 단계를 준수해야 한다.

고령자 연하식은 단순히 삼키기 쉬운 형태로 만드는 것 이상으로, 충분한 열량과 필수 영양소를 공급하는 것이 핵심 목표이다. 연하곤란 환자는 식사량 부족이나 식품 선택의 제한으로 인해 쉽게 영양실조와 근감소증에 빠질 위험이 높다. 따라서 연하식은 에너지, 단백질, 비타민, 무기질, 수분 등을 균형 있게 포함해야 하며, 특히 단백질과 같은 특정 영양소의 강화가 필수적이다.

주요 필수 영양소와 공급 전략은 다음과 같다. 첫째, 단백질은 근육량 유지와 조직 재생에 중요하다. 으깬 고기, 생선, 두부, 계란, 분말형 유청단백질 또는 대두단백질을 죽이나 수프에 첨가하여 공급량을 늘릴 수 있다. 둘째, 열량은 체중 유지를 위해 충분해야 하며, 올리브유, 카놀라유, 버터, 전분, 특수 의료용 탄수화물 분말 등을 이용해 에너지 밀도를 높인다. 셋째, 비타민(A, C, D, E, B군)과 무기질(칼슘, 철, 아연)은 채소와 과일을 퓨레 형태로 포함시키거나, 필요시 의사 또는 영양사의 지도 아래 보충제를 활용한다.

영양 공급은 정기적인 모니터링을 통해 조정되어야 한다. 체중 변화, 혈액 검사 수치(예: 알부민, 전철단백), 근력 상태 등을 평가하여 연하식의 조리법과 재료 구성을 수정한다. 특히 만성 질환(예: 당뇨병, 신장질환)을 가진 고령자의 경우, 해당 질환에 맞는 영양 제한(나트륨, 당, 인 등)을 고려한 맞춤형 연하식 계획이 필요하다.

고령자의 연하식은 적절한 수분 섭취를 보장하지 못할 경우 탈수 위험을 높인다. 연하곤란 환자는 물과 같은 낮은 점도의 액체를 삼키기 어려워하며, 두꺼운 점도로 조정된 수분을 제공받는 경우가 많다. 이는 자연스러운 수분 섭취 욕구를 감소시키고, 총 수분 섭취량이 부족해지기 쉽게 만든다. 특히 인지기능장애가 동반된 고령자나 자가 섭취가 어려운 환자에서 탈수 증상이 나타날 위험이 크다. 탈수는 신장 기능 저하, 변비, 요로감염, 섬망 등을 유발하거나 악화시킬 수 있다.

탈수를 예방하기 위해서는 하루 권장 수분 섭취량(일반적으로 1.5~2리터)을 염두에 두고 체계적으로 수분을 공급해야 한다. 다음 표는 연하식에서 수분을 공급하는 주요 방법을 보여준다.

변비는 고령자 연하식의 흔한 합병증이다. 원인은 수분 섭취 부족, 식이섬유 함량이 낮은 퓨레 형태의 식사, 신체 활동 감소, 그리고 필요한 약물의 부작용 등이 복합적으로 작용한다. 연하식은 대부분 과일, 채소, 곡물의 껍질과 씨앗을 제거한 정제된 형태로 제공되기 때문에 식이섬유가 자연스럽게 제거되는 경향이 있다.

변비를 예방하고 관리하기 위해서는 안전한 범위 내에서 식이섬유를 보강해야 한다. 사과, 배, 당근, 고구마 등을 완전히 익혀 퓨레로 만든 후 식사에 첨가하는 방법이 일반적이다. 또한 아마씨가루나 차전자피와 같은 수용성 식이섬유 보충제를 의사나 영양사와 상의하여 점도 조절과 함께 사용할 수 있다. 충분한 수분 공급은 식이섬유가 제 기능을 하기 위한 필수 조건이므로, 변비 예방을 위해서는 수분 관리가 선행되어야 한다. 장 운동을 촉진하기 위해 복부 마사지를 적용하거나, 의료진의 지도 아래 완화제 사용을 고려할 수도 있다.