개복수술 (r1)

응급 개복수술은 생명을 위협하는 급성 복부 질환을 신속히 진단하고 치료하기 위해 시행됩니다. 지연될 경우 환자의 사망률이 급격히 증가하기 때문에, 신속한 의사 결정과 수술실 투입이 필수적입니다[2].

주요 적응증은 다음과 같습니다.

이러한 응급 상황에서는 CT 등의 영상 검사가 진단에 도움을 주지만, 검사 결과를 기다리는 동안 환자 상태가 악화될 위험이 있다면 즉시 수술을 결정하기도 합니다. 수술 목표는 출혈 원인 제거, 천공 부위 봉합, 괴사된 장 절제, 복강 내 오염 물질 제거 및 세척 등에 집중됩니다.

개복수술은 복강 내 병변을 직접 육안으로 관찰하고 조직 검체를 채취하기 위한 확정적인 진단 방법으로 사용된다. 이는 복부 CT, 초음파 검사, MRI 등의 비침습적 영상 검사로도 원인이 명확하지 않거나, 검사 결과가 서로 모순될 때, 또는 악성 종양의 정확한 병기 결정이 필요할 때 시행된다. 특히 복막 전이 유무, 장기 침범 정도, 복수의 원인 규명 등을 위해 필수적인 절차가 될 수 있다.

주요 진단적 적응증은 다음과 같다.

이러한 진단적 개복수술은 최소 침습 수술인 진단적 복강경 수술로 대체될 수 있으나, 복강경 접근이 기술적으로 어렵거나 안전하지 않다고 판단될 때, 또는 복강경 검사에서도 진단을 내리기 불충분한 경우에 최종 선택으로 이루어진다. 수술 중 발견된 병변에 대해서는 즉시 치료적 절제가 동반되기도 한다.

치료 목적의 개복수술은 복강 내 병변을 제거하거나 기능을 회복시키기 위해 시행되는 가장 일반적인 적응증이다. 이는 악성 종양의 절제, 장폐색의 해소, 외상으로 손상된 장기의 봉합 또는 절제, 그리고 다양한 염증성 질환의 치료를 포함한다.

위장관 암의 경우, 위암이나 대장암을 치료하기 위해 종양과 함께 주변 림프절을 광범위하게 절제하는 근치적 수술이 대표적이다. 또한 담낭염이나 충수염이 심각하거나 복강경으로 접근하기 어려운 경우, 담낭이나 맹장을 제거하기 위해 개복수술이 선택된다. 장폐색은 장유착이나 탈장 등이 원인이 되어 발생할 수 있으며, 장의 혈류 장애를 유발해 장괴사로 이어질 수 있어 신속한 수술적 개입이 필요하다.

복부 대동맥류와 같은 혈관 질환의 치료나 비만 치료를 위한 일부 위우회술도 개복을 통해 시행될 수 있다. 치료 목적의 수술은 계획적으로 이루어지는 경우가 많으나, 수술 중 발견된 병변에 대한 즉각적인 치료가 필요한 경우로 확대되기도 한다.

의학적 평가는 수술의 안전성과 성공 가능성을 높이기 위해 필수적으로 진행되는 과정이다. 환자의 전반적인 건강 상태를 파악하고 수술 및 마취에 따른 위험 요인을 식별하는 데 목적이 있다.

평가는 포괄적인 병력 청취와 신체 검진으로 시작한다. 의사는 환자의 기저 질환(예: 당뇨병, 고혈압, 심장질환), 현재 복용 중인 약물(특히 항응고제나 아스피린), 알레르기 여부, 과거 수술 경험, 흡연 및 음주 습관 등을 상세히 확인한다. 이 정보는 마취 방법 선택과 수술 중 발생 가능한 문제를 예측하는 데 중요한 근거가 된다.

다음으로 일련의 검사실 및 영상 검사를 시행한다. 일반적으로 포함되는 검사는 다음과 같다.

이러한 평가 결과를 바탕으로 마취과 의사와 외과 의사는 환자의 수술 위험도를 분류하고(예: 미국마취과학회 신체 상태 분류), 수술 전에 조절해야 할 위험 요소(예: 혈당 조절, 감염 치료)가 있는지 판단한다. 최종적으로 환자가 수술을 안전하게 견딜 수 있는지에 대한 종합적인 판단을 내린다.

수술 전 환자 교육은 수술의 성공과 회복에 중요한 역할을 한다. 외과 의사와 간호사는 환자와 보호자에게 개복수술의 필요성, 예상되는 절차, 잠재적 이점과 위험, 그리고 수술 후 회복 과정에 대해 상세히 설명한다. 이 과정에서 환자는 자신의 상태와 치료 계획을 명확히 이해하고, 불안감을 줄일 수 있다.

교육 내용에는 수술 전 금식 지침, 필요한 약물 조정(예: 항응고제 중단), 개인 위생 관리 방법 등이 포함된다. 또한, 수술 후 예상되는 통증의 정도와 관리 방법(예: 자조통증조절법), 조기 보행의 중요성, 흡입성 호흡기 운동의 방법 등 회복을 촉진하기 위한 구체적인 지침이 제공된다.

환자는 이러한 정보를 바탕으로 수술 동의서에 서명한다. 동의서에는 수술 명칭, 주치의 성명, 수술 목적, 예상되는 위험과 합병증, 수술 중 발견 사항에 따른 추가 시술 가능성 등이 명시되어 있다. 정보에 입각한 동의는 환자의 자기결정권을 보호하는 윤리적, 법적 절차이다.

의료진은 환자의 이해 수준을 확인하고, 모든 질문에 성실히 답변해야 한다. 언어나 문화적 장벽이 있는 경우 통역사의 도움을 받거나 번역 자료를 제공하여 효과적인 의사소통을 보장한다.

개복수술의 절개는 수술 목적과 예상되는 병변 위치에 따라 결정된다. 가장 흔하게 사용되는 절개는 복부 중앙을 세로로 가르는 정중절개이다. 이 접근법은 복강 내 모든 장기에 빠르고 광범위하게 접근할 수 있어 응급 상황이나 병변 위치가 불확실한 경우에 선호된다.

다른 절개 방법으로는 복부의 특정 부위에 맞춘 접근법이 있다. 우상복부의 총담관이나 간 수술에는 우측肋弓下절개를, 위나 비장 수술에는 좌측肋弓下절개를 사용할 수 있다. 또한, 하복부 수술에는 횡절개나 사선절개가 적용되기도 한다.

절개는 피부, 피하조직, 근육층, 복막을 차례로 통과하여 복강을 열게 된다. 근육층을 다루는 방식은 절개 유형에 따라 다르다. 정중절개의 경우, 복직근을 중앙의 백선을 따라 분리하여 들어가므로 근육 섬유를 절단하지 않아 회복이 비교적 빠르다는 장점이 있다. 반면, 횡절개나 사선절개는 복벽 근육을 절단해야 할 수 있다.

절개가 완료되고 복강이 열리면, 수술 부위를 잘 노출시키고 주변 장기를 보호하기 위해 창자거치대나 거즈 패킹을 사용한다. 이는 외과의가 복강 내에서 안전하고 정확하게 시술을 수행하는 데 필수적인 단계이다.

복강이 열리면 외과의는 우선 복수나 출혈과 같은 명백한 이상 유무를 확인한다. 이후 손이나 수술용 거울을 이용해 복막, 간, 담낭, 위, 소장, 대장, 췌장, 비장, 자궁 및 난소 (여성의 경우) 등 복강 내 장기들을 체계적으로 검사한다. 이 과정을 수술적 탐색이라고 한다.

목적에 따라 다양한 시술이 이루어진다. 예를 들어 맹장염의 경우 충수돌기를 절제하고, 위암의 경우 위절제술을 시행하며, 담석증의 경우 담낭절제술을 수행한다. 장폐색이 원인이라면 장의 꼬임을 풀거나 장절제술 후 장문합술을 할 수 있다. 대동맥류나 외상으로 인한 출혈이 있다면 혈관을 결찰하거나 봉합한다.

시술 중에는 흡인기를 사용하여 혈액이나 체액을 제거하고, 지혈을 위해 전기소작기나 봉합사를 활용한다. 필요한 조직 샘플은 생검을 위해 채취되며, 농양이 발견되면 배농하고 세척한다. 모든 시술은 가능한 한 정확하고 신속하게 이루어져야 하며, 주변 정상 조직의 손상을 최소화하는 것이 중요하다.

시술이 완료되면, 수술 팀은 수술용 거즈나 기구를 복강 내에 남기지 않았는지 철저히 확인한다. 이는 잔류 이물을 방지하기 위한 필수적인 단계이다. 이후 복강을 생리식염수 등으로 세척하여 감염 위험을 줄인다.

복강 내 시술이 완료되면 철저한 복강 세척을 시행하여 잔여 혈액, 조직 파편, 장액 등을 제거합니다. 이는 수술 후 감염 및 유착의 위험을 줄이는 중요한 단계입니다. 이후 복강 내 장기들이 정상적인 위치에 있는지 확인합니다.

복벽의 각 층을 해부학적으로 정확하게 맞추어 봉합합니다. 일반적으로 복막과 근막을 함께 봉합하는 것이 일반적이며, 이때 흡수성 봉합사가 자주 사용됩니다. 근육층은 특별한 경우가 아니면 별도로 봉합하지 않는 경우가 많습니다. 피하 지방층과 피부는 각각 별도로 봉합합니다. 피부 봉합은 봉합사, 스테이플, 또는 접착제를 이용할 수 있으며, 상처의 위치와 상태, 외관적 고려사항에 따라 방법이 결정됩니다.

수술 부위에 드레싱을 적용하고, 필요에 따라 배액관을 설치한 경우 고정합니다. 마지막으로 마취에서 환자를 깨우고, 회복실로 이송하기 전에 활력 징후와 전반적인 상태를 점검합니다. 사용된 기구와 거즈의 수를 확인하는 최종 점검은 필수적인 안전 절차입니다.

수술 직후에는 정맥 내 진통제를 사용하여 통증을 조절합니다. 이는 환자가 안정을 취하고 조기에 호흡 운동을 시작하는 데 도움이 됩니다. 통증이 완화되면 경구 진통제로 전환합니다. 통증 관리의 목표는 환자의 불편을 최소화하면서도 과도한 진정을 피하고 조기 활동을 촉진하는 데 있습니다.

통증 관리 계획은 종종 다중 양식 접근법을 따릅니다. 이는 오피오이드 계열 약물과 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs) 또는 아세트아미노펜과 같은 비마약성 진통제를 조합하여 사용합니다. 이러한 조합은 오피오이드 사용량과 관련 부작용을 줄이는 데 효과적입니다. 일부 경우에는 수술 부위에 직접 국소 마취제를 투여하는 경막외 진통이나 복막강 내 카테터를 통한 지속적 주입도 고려됩니다.

환자는 일반적으로 통증 강도를 0에서 10까지의 숫자 척도로 표현하도록 교육받습니다. 의료진은 이 척도를 기준으로 진통제의 용량과 투여 간격을 조정합니다. 효과적인 통증 관리는 술후 회복에 매우 중요하며, 이를 통해 환자는 더 빨리 침대에서 일어나 걷고, 심호흡을 하며, 기침을 할 수 있어 폐렴이나 정맥 혈전증과 같은 합병증 위험을 낮출 수 있습니다.

수술 후 합병증 감시는 환자의 회복 과정에서 가장 중요한 부분 중 하나이다. 의료진은 환자의 활력 징후, 상처 상태, 배설 기능 등을 꾸준히 모니터링하여 조기에 문제를 발견하고 개입한다.

주요 감시 항목은 다음과 같다.

특히, 발열은 상처 감염이나 복강 내 농양의 초기 징후일 수 있다. 복부 압통이나 팽만이 증가하면 복막염이나 장폐색을 의심한다. 또한, 혈전색전증 예방을 위해 조기 보행을 권장하며, 필요시 혈액 응고 검사를 시행한다. 이러한 체계적인 감시를 통해 합병증으로 인한 이환율과 사망률을 크게 낮출 수 있다.

수술 후 조기에 보행을 시작하는 것은 폐렴이나 심부정맥혈전증과 같은 합병증 예방에 중요합니다. 간호사나 물리치료사의 도움을 받아 침대에서 일어나거나 병실 복도를 걷는 것이 권장됩니다. 또한, 호흡 운동을 통해 폐 기능을 유지하고 무기폐를 예방합니다.

퇴원 기준은 수술 종류와 환자의 회복 속도에 따라 다르지만, 일반적으로 장 운동이 회복되어 경구 섭취가 가능하고, 통증이 경구 진통제로 조절되며, 합병증 징후가 없어야 합니다. 퇴원 시 의료진은 상처 관리 방법, 약물 복용법, 활동 제한 사항, 주의해야 할 증상(발열, 심한 통증, 상처 분비물 증가 등)에 대한 교육을 제공합니다.

퇴원 후 재활은 점진적으로 활동량을 늘려가는 과정입니다. 무거운 물건 들기나 격렬한 운동은 의사의 허가가 있을 때까지 제한됩니다. 균형 잡힌 영양 섭취는 상처 치유와 전반적인 회복에 필수적입니다. 정기적인 외래 방문을 통해 상처 상태와 회복 진행 상황을 점검받습니다.

개복수술 후 가장 흔한 합병증 중 하나는 수술 부위 감염이다. 이는 절개된 피부와 조직을 통해 세균이 침투하여 발생한다. 감염 위험은 수술 시간, 환자의 전반적인 건강 상태(예: 당뇨병, 비만), 그리고 복강 내 오염 정도(예: 장 천공으로 인한 복막염)에 따라 증가한다.

수술 부위 감염은 표재성(피부와 피하 조직에 국한) 감염과 심부(근막이나 복강 내 장기까지 침범) 감염으로 구분된다. 주요 증상으로는 절개 부위의 발적, 부종, 통증 증가, 고름 배출, 그리고 발열이 포함된다. 치료는 감염의 심각도에 따라 달라지며, 항생제 투여와 함께 심한 경우 감염된 조직을 제거하고 배농하는 추가적인 외과적 처치가 필요할 수 있다.

감염 예방을 위한 표준 프로토콜이 수술 전후에 시행된다. 이에는 수술 전 피부 소독, 예방적 항생제의 적시 투여, 무균 수술 기법의 엄격한 준수 등이 포함된다. 수술 후 조기 발견을 위해 의료진은 환자의 체온과 상처 상태를 꾸준히 모니터링한다.

심각한 감염은 패혈증이나 패혈성 쇼크와 같은 생명을 위협하는 상태로 진행될 수 있으며, 이 경우 집중 치료가 필요하다.

개복수술 후 출혈은 수술 중 손상된 혈관의 지혈이 불충분하거나, 응고 인자 이상, 혈소판 감소증 등 환자의 기저 출혈 경향에 의해 발생할 수 있습니다. 수술 직후 또는 수술 후 수일 내에 나타나는 급성 출혈은 활력 징후의 불안정, 복부 팽만, 배액관을 통한 혈성 배액으로 의심할 수 있습니다. 지연성 출혈은 감염이나 농양 형성에 의해 이차적으로 발생하기도 합니다.

혈전증, 특히 심부정맥혈전증 및 그에 따른 폐색전증은 개복수술 후 중요한 합병증입니다. 수술 중 장시간의 움직임 제한, 복부 압력 증가로 인한 정맥 혈류 정체, 그리고 수술 자체가 유발하는 고응고상태가 주요 위험 요인으로 작용합니다. 비만, 고령, 암 병력, 흡연 등은 혈전 발생 위험을 더욱 높입니다.

이러한 합병증을 예방하기 위해 수술 중에는 철저한 지혈이 이루어지며, 수술 후에는 조기 보행을 권장합니다. 고위험 환자에게는 간헐적 공기압박장치를 사용하거나 항응고제 투여와 같은 예방적 치료가 시행됩니다. 출혈 또는 혈전증이 의심될 경우, 초음파 검사나 전산화단층촬영 등의 영상 검사를 통해 신속히 진단하고 적절히 치료합니다.

개복수술 후 발생할 수 있는 장기 기능 장애는 수술 자체의 외상, 마취의 영향, 또는 수술 후 합병증에 의해 유발될 수 있습니다. 가장 흔히 영향을 받는 장기로는 폐, 장, 신장 등이 있습니다.

폐 기능 장애는 주로 수술 후 폐렴이나 무기폐 형태로 나타납니다. 복부 절개로 인한 통증은 호흡을 얕게 만들고, 효과적인 기침을 방해하여 분비물이 축적되고 폐의 일부가 쪼그라들게 합니다. 특히 흡연력이 있거나 만성폐쇄성폐질환을 가진 환자에서 위험성이 높습니다. 신장 기능 장애는 수술 중 또는 수술 후 저혈압으로 인한 신장으로의 혈류 감소, 또는 패혈증과 같은 전신적 염증 반응에 의해 발생할 수 있습니다. 이는 급성 신손상으로 이어져 소변량 감소와 전해질 불균형을 초래합니다.

장 기능은 수술 후 장 마비로 인해 가장 흔히 영향을 받습니다. 이는 수술 중 장의 조작, 마취제의 영향, 오피오이드 계열 진통제 사용 등으로 인해 장의 운동 기능이 일시적으로 멈추는 현상입니다. 대부분의 경우 수일 내에 자연스럽게 회복되지만, 지속될 경우 장폐색과 구별해야 합니다. 드물게는 수술 중 장의 혈관이 손상되어 장 허혈이나 장 괴사와 같은 심각한 합병증이 발생할 수도 있습니다. 간 기능 또한 수술 스트레스, 혈액 수혈, 또는 기존 간 질환에 의해 일시적으로 악화될 수 있습니다.

복강경 수술은 개복수술의 대표적인 대체 시술로, 복벽에 작은 구멍(보통 0.5~1.5cm)을 여러 개 뚫고, 그 중 하나를 통해 복강경이라는 내시경을 삽입하여 복강 내부를 모니터로 확인하면서 다른 구멍을 통해 특수한 장비를 넣어 수술을 수행하는 방법이다.

복강경 수술의 주요 장점은 다음과 같다. 첫째, 개복수술에 비해 절개 크기가 훨씬 작아 수술 후 통증이 적고, 회복 속도가 빠르며, 병원 체류 기간이 단축된다. 둘째, 큰 절개로 인한 광범위한 조직 손상과 출혈이 적다. 셋째, 미용적으로 큰 흉터를 남기지 않는다. 이러한 장점으로 인해 담낭절제술, 충수절제술, 탈장 수술, 일부 위장관 수술 및 부인과 수술 등 다양한 분야에서 표준 시술로 자리 잡았다.

그러나 모든 상황에 적용 가능한 것은 아니다. 복강 내 유착이 심한 경우, 대규모 출혈이 발생한 응급 상황, 또는 암 수술처럼 광범위한 절제와 림프절 청소가 필요한 경우에는 개복수술이 더 적합할 수 있다. 또한 복강경 수술은 특수 장비가 필요하고, 의사가 2차원 화면을 보며 장기를 조작해야 하므로 높은 수술 기술을 요구한다는 한계도 있다.

로봇 보조 수술은 복강경 수술의 발전된 형태로, 외과 의사가 콘솔에서 수술용 로봇 팔을 원격 조작하여 복강 내 장기를 정밀하게 조작하는 최소 침습 수술 기법이다. 이 시스템은 일반적으로 환자 옆에 위치한 로봇 암 단위, 3차원 고화질 영상을 제공하는 시각 시스템, 그리고 외과 의사가 앉아 조작하는 수술자 콘솔로 구성된다[4]. 로봇의 팔은 인간의 손목보다 더 많은 자유도를 가져 복강 내에서 정교한 움직임과 회전이 가능하며, 수술자의 손떨림을 필터링하여 안정성을 높인다.

이 기법은 전통적인 개복수술에 비해 절개 크기가 작아 출혈이 적고, 통증이 덜하며, 회복 기간이 짧고 흉터가 최소화되는 장점을 가진다. 또한, 복강경 수술에 비해 향상된 입체 시야와 더욱 정밀한 기구 조작이 가능해 해부학적으로 복잡한 영역의 수술에 유리하다. 이로 인해 전립선암 절제술, 자궁 적출술, 식도 수술, 복잡한 담낭 절제술, 일부 대장암 및 위암 수술 등에서 점차 표준 시술로 자리 잡고 있다.

그러나 로봇 보조 수술은 고가의 장비와 유지보수 비용이 들어 병원의 재정적 부담이 크며, 이로 인해 수술 비용이 상승할 수 있다. 또한, 수술 중 로봇 시스템을 재배치하거나 다른 접근법으로 전환하는 데 시간이 걸릴 수 있고, 수술자가 복강 내 직접적인 촉감을 느낄 수 없는 점이 단점으로 지적된다. 따라서 모든 수술에 적용되기보다는, 그 정밀성과 이점이 특히 중요한 복잡한 술식에서 선택적으로 활용된다.