PLT (r1)

골수 내 거대핵세포에서 생성되는 혈소판은 핵이 없는 작은 세포 조각이다. 거대핵세포의 세포질이 조각으로 떨어져 나와 혈류로 방출되는 과정을 통해 하루에 약 1×10^11개가 생성된다. 이 생성은 주로 신장에서 분비되는 트롬보포이에틴이라는 호르몬에 의해 조절된다.

혈소판의 구조는 복잡한 세포 기관을 포함하지 않지만, 효능적인 지혈 기능을 위한 특수한 구성 요소를 지니고 있다. 세포막은 포스포리페이스 A2와 같은 효소를 활성화시키는 중요한 지질을 포함하며, 세포질에는 액틴과 미오신 필라멘트로 구성된 수축성 골격계가 존재한다. 또한, 알파 과립과 덴스 과립이라는 두 가지 주요 저장 과립을 보유하고 있다.

이러한 과립의 내용물은 혈소판이 활성화될 때 세포 외부로 분비되어 지혈 과정을 증폭시킨다. 혈소판의 평균 수명은 약 7~10일이며, 노화된 혈소판은 주로 비장의 대식세포에 의해 제거된다.

혈소판의 주요 기능은 혈관이 손상되었을 때 지혈을 시작하고 유지하는 것이다. 이 과정은 혈소판의 접착, 활성화, 응집의 세 단계로 나뉜다.

혈관 내피가 손상되면 내피 아래의 콜라겐과 폰 빌레브란트 인자(vWF)가 노출된다. 혈류를 따라 이동하던 혈소판은 vWF를 매개로 손상 부위의 콜라겐에 강하게 접착한다. 이 접착은 혈소판의 형태를 원반형에서 가시가 많은 구형으로 변화시키며 활성화를 유발한다. 활성화된 혈소판은 세포 내 과립에서 ADP, 세로토닌, 트롬복산 A2와 같은 다양한 물질을 분비한다. 이 물질들은 주변 혈소판을 추가로 모으고 활성화시키는 강력한 화학 신호로 작용한다.

분비된 물질들의 신호를 받은 혈소판들은 피브리노겐을 매개로 서로 강하게 응집하여 덩어리를 형성한다. 이 혈소판 덩어리는 초기 지혈마개를 구성하여 출혈을 일시적으로 멈춘다. 동시에 혈소판 표면은 응고 인자들이 모여 복잡한 응고 계단식 반응을 효율적으로 진행할 수 있는 장을 제공한다. 최종적으로 생성된 피브린 섬유가 이 혈소판 덩어리를 감싸고 강화하여 안정적인 혈전을 완성한다.

성인을 기준으로 한 혈소판 수의 정상 참고 범위는 일반적으로 혈액 1마이크로리터(μL) 당 150,000개에서 450,000개 사이이다. 이 범위는 검사를 수행하는 검사실의 장비, 시약, 사용하는 측정 방법에 따라 다소 차이가 있을 수 있으며, 검사 결과지에 해당 검사실의 정상 범위가 명시된다.

연령에 따른 차이가 존재하는데, 신생아의 경우 정상 범위가 성인보다 약간 낮을 수 있다. 반면, 고령자에서는 큰 변화가 나타나지 않는 것이 일반적이다. 성별에 따른 유의미한 차이는 보고되지 않는다.

정상 범위를 벗어나는 수치는 임상적 의의를 가진다. 150,000/μL 미만은 혈소판 감소증을 시사하며, 출혈 위험 증가와 관련이 있다. 반면, 450,000/μL을 초과하는 지속적인 증가는 혈소판 증가증으로 분류되며, 이는 반응성(2차성) 원인이나 골수 증식성 종양(1차성) 등 다양한 기저 질환과 연관될 수 있다.

단일 검사 수치의 해석에는 주의가 필요하다. 혈소판 수는 심한 운동, 고지대 노출, 월경 주기, 임신 후기[2]와 같은 생리적 상태에 의해 일시적으로 변동될 수 있다. 따라서 비정상적인 수치는 환자의 임상 증상, 병력, 다른 혈액 검사 결과(예: 적혈구, 백혈구 수)와 함께 종합적으로 평가되어야 한다.

혈액 검사에서 혈소판 수치는 일반적으로 완전 혈구 계산(CBC) 검사의 일부로 측정됩니다. 이 검사는 자동화된 혈액 분석기를 통해 이루어지며, 혈액 샘플 내의 혈소판 수를 정량화합니다.

측정 방법은 주로 전기 임피던스 법 또는 광산란 법을 사용합니다. 전기 임피던스 법에서는 혈액 세포가 좁은 구멍을 통과할 때 발생하는 전기 저항 변화를 측정하여 세포 수를 계산합니다. 광산란 법에서는 레이저 빔을 세포에 조사하여 발생하는 산란광을 분석합니다. 현대의 분석기들은 대부분 이 두 가지 원리를 결합하여 혈소판의 수와 크기(평균 혈소판 부피, MPV)를 함께 보고합니다. MPV는 혈소판의 크기 지표로, 혈소판의 생성 활성도를 간접적으로 반영할 수 있습니다[3].

검사 결과 해석 시 주의할 점은 위양성 또는 위음성 결과가 발생할 수 있다는 것입니다. 혈액 샘플 내에 미세한 응고가 있거나, 혈소판이 서로 뭉치는 혈소판 응집 현상이 발생하면 측정 수치가 실제보다 낮게 나올 수 있습니다. 반면, 작은 적혈구 파편이나 세포 파편 등을 혈소판으로 오인하여 수치가 높게 보고될 수도 있습니다. 따라서 이상 수치가 발견되면, 말초 혈액 도말 검사를 통해 현미경으로 직접 혈소판의 수와 형태를 확인하는 것이 표준적인 확인 절차입니다.

혈소판 증가증은 그 원인에 따라 1차성(본태성)과 2차성(반응성)으로 크게 분류된다. 1차성 혈소판 증가증은 골수 자체의 이상으로 인해 혈소판이 과도하게 생성되는 질환이다. 대표적으로 본태성 혈소판 증가증(Essential Thrombocythemia, ET)이 있으며, 이는 골수 증식성 종양(MPN)의 일종이다. 이 경우 혈소판 수의 증가는 다른 명백한 원인 없이 발생하며, 종종 JAK2, CALR, MPL 등의 유전자 돌연변이와 연관된다.

반면, 2차성 혈소판 증가증은 다른 기저 질환이나 상태에 대한 반응으로 발생한다. 이는 혈소판 생성의 조절에 관여하는 트롬보포이에틴 같은 사이토카인의 분비 증가 때문이다. 일반적으로 1차성에 비해 더 흔하게 관찰된다. 주요 원인은 다음과 같다.

1차성과 2차성 증가증을 구분하는 것은 치료 방향을 결정하는 데 매우 중요하다. 2차성의 경우 기저 원인을 치료하면 혈소판 수가 대개 정상화된다. 반면 1차성은 혈전증이나 출혈 위험을 평가하고, 이를 관리하기 위한 약물 치료(예: 히드록시우레아, 아나그렐리드)가 필요할 수 있다.

혈소판 증가증의 증상은 혈소판 수치가 얼마나 높은지, 그리고 그 원인이 무엇인지에 따라 다양하게 나타난다. 많은 경우, 특히 반응성(2차성) 혈소판 증가증에서는 특별한 증상이 없을 수 있다. 그러나 혈소판 수가 현저히 증가하거나, 1차성 혈소판 증가증과 같이 혈소판 기능에 이상이 동반된 경우에는 혈전증 또는 출혈 경향이 나타날 수 있다.

혈전증은 가장 주목해야 할 합병증이다. 혈소판의 과도한 활성화로 인해 동맥이나 정맥 내에 혈전이 형성되어 혈관을 막을 수 있다. 이는 뇌졸중, 심근경색, 심부정맥혈전증, 폐색전증과 같은 생명을 위협하는 상황을 초래한다. 혈전증의 위험은 혈소판 수가 100만/μL을 초과할 때 특히 높아진다. 일부 환자에서는 혈전증 대신 출혈 증상이 먼저 나타나기도 한다. 이는 매우 높은 수치의 혈소판이 폰 빌레브란트 인자를 흡착하여 기능을 저하시키거나, 혈소판 자체의 기능 이상으로 인해 발생한다. 잇몸 출혈, 코피, 쉽게 멍드는 현상, 소화기 출혈 등이 나타날 수 있다.

다른 증상으로는 혈액 점도 증가와 관련된 두통, 어지러움, 시야 장애와 같은 신경학적 증상이 있다. 말초혈관 장애로 인해 손발이 저리거나 통증을 느낄 수 있으며, 일부 1차성 혈소판 증가증 환자에서는 가려움증, 특히 온욕 후 가려움증을 경험하기도 한다. 비장 비대가 동반될 경우 왼쪽 상복부의 불편감이나 포만감을 느낄 수 있다.

혈소판 증가증의 장기적인 합병증은 주로 혈전증과 관련된다. 반복적인 혈전 사건은 해당 장기에 지속적인 손상을 초래할 수 있으며, 드물게는 혈소판 증가증이 급성 백혈병으로 진행되는 경우도 있다[4]. 따라서 적절한 진단과 지속적인 모니터링, 위험도에 따른 치료가 필수적이다.

혈소판 증가증의 진단은 혈액 검사를 통해 혈소판 수가 정상 상한치를 초과하는 것을 확인하는 것으로 시작한다. 이후 증상과 병력을 평가하고, 혈액 도말 검사를 통해 혈소판의 형태와 크기 이상을 관찰하며, 골수 검사를 포함한 추가 검사를 통해 1차성과 2차성을 구분하는 것이 핵심이다. 특히 진성 적혈구 증가증, 만성 골수성 백혈병, 원발성 골수 섬유증과 같은 만성 골수 증식성 종양을 배제하는 것이 중요하다.

치료는 원인과 증상에 따라 달라진다. 2차성(반응성) 혈소판 증가증의 경우, 기저 질환(예: 철결핍성 빈혈, 감염, 염증)을 치료하는 것이 우선이다. 1차성(특발성) 혈소판 증가증의 치료는 혈전 또는 출혈 위험도를 평가하여 결정된다. 고위험군(나이 60세 이상, 혈전 병력, JAK2 유전자 변이 보유 등)에는 혈소판 수를 낮추고 혈전 형성을 억제하는 약물 치료가 필요하다.

치료 목표는 증상 조절과 혈전/출혈 합병증 예방에 있다. 정기적인 추적 관찰을 통해 혈소판 수치와 치료 효과를 모니터링하며, 치료 약물의 부작용(예: 하이드록시우레아의 골수 억제, 아나그렐리드의 심혈관계 영향)에 주의해야 한다.

혈소판 감소증의 원인은 크게 혈소판의 생성 감소, 말초에서의 파괴 또는 소모 증가, 그리고 비장 내 격리로 분류할 수 있다. 이 세 가지 주요 기전은 단독으로 또는 복합적으로 작용하여 혈소판 수를 감소시킨다.

생성 감소는 골수에서 거대핵구의 결함이나 손상으로 인해 혈소판이 충분히 만들어지지 않는 경우를 말한다. 대표적인 원인으로는 재생불량성빈혈이나 골수이형성증후군과 같은 골수 자체의 질환이 있다. 또한, 백혈병이나 골수섬유증과 같은 악성 질환의 골수 침범, 항암제나 방사선 치료와 같은 독성 물질에 의한 골수 기능 억제, 그리고 비타민 B12 또는 엽산 결핍과 같은 영양 결핍도 혈소판 생성을 저해한다.

파괴 또는 소모 증가는 생성은 정상적이지만, 혈액 내에서 혈소판이 과도하게 파괴되거나 소모되어 수명이 짧아지는 경우이다. 가장 흔한 원인은 특발성 혈소판 감소성 자반증과 같은 자가면역 질환으로, 체내에서 생성된 항체가 자신의 혈소판을 공격하여 파괴한다. 약물 유발성 면역 반응(예: 퀴니딘, 설폰아미드), 파종성 혈관 내 응고, 혈전성 혈소판 감소성 자반증과 같은 미세혈관병성 용혈성 빈혈, 인공심장판막과 같은 기계적 손상, 그리고 패혈증과 같은 전신 감염도 혈소판의 과도한 소모를 일으킨다.

비장 격리는 비장비대가 동반된 다양한 질환에서 발생한다. 정상적으로 혈소판의 약 1/3은 비장에 저장되어 있으나, 비장이 비대해지면 혈소판이 과도하게 갇혀 순환 혈액량에서 제외된다. 이로 인해 혈액 검사상 혈소판 수는 감소하지만, 전체 혈소판량은 정상일 수 있다. 비장비대를 일으키는 원인으로는 간경변에 의한 문맥고혈압, 골수증식성종양, 말라리아나 리슈만편모충증과 같은 감염성 질환, 그리고 고셔병과 같은 저장 질환이 있다.

특발성 혈소판 감소성 자반증(ITP)은 명확한 원인 없이 면역체계가 자신의 혈소판과 혈소판 생성 세포(거대핵세포)를 공격하여 파괴함으로써 혈소판 감소증을 일으키는 자가면역 질환이다. '특발성'은 원인이 불분명함을, '자반증'은 혈소판 감소로 인해 피부에 쉽게 멍이나 출혈점이 생기는 증상을 의미한다. 이 질환은 급성형과 만성형으로 구분되며, 급성형은 주로 소아에서 바이러스 감염 후에 일시적으로 발생하는 반면, 만성형은 주로 성인에게서 나타난다.

ITP의 주요 병리기전은 자가항체에 의한 혈소판의 비장 내 파괴 증가와, 이 자가항체가 골수 내 거대핵세포에 작용하여 혈소판 생성 자체를 억제하는 것이다. 진단은 다른 원인에 의한 혈소판 감소를 배제하는 방식으로 이루어진다. 즉, 혈액 검사에서 혈소판 수만 감소하고 다른 혈구 수는 정상이며, 말초 혈액 도말 검사에서 혈소판 크기가 커진 거대 혈소판이 관찰될 수 있다. 골수 검사는 비정형적인 소견이 없거나 거대핵세포의 수가 정상 또는 증가되어 있어, 혈소판 생성 부전이 아님을 확인하는 데 도움을 준다.

임상 증상은 혈소판 수에 크게 의존한다. 경증의 경우 무증상일 수 있으나, 혈소판 수가 크게 감소하면 피부에 점상 출혈이나 자반이 쉽게 생기고, 코피, 잇몸 출혈, 월경 과다 등 점막 출혈이 나타난다. 가장 위험한 합병증은 중추신경계를 포함한 내부 장기의 중증 출혈이다. 치료는 증상의 유무와 중증도, 혈소판 수, 환자의 나이와 활동 수준을 고려하여 결정된다.

치료 전략은 다음과 같이 단계적으로 접근한다.

대부분의 소아 급성 ITP는 자연적으로 호전되지만, 성인 만성 ITP는 장기적인 관리가 필요할 수 있다. 치료 목표는 출혈 증상을 예방하는 데 있으며, 반드시 정상 혈소판 수치를 달성해야 하는 것은 아니다.

혈소판 감소증의 주요 증상은 출혈 경향이다. 증상의 심각도는 혈소판 수치와 감소 속도에 크게 의존한다. 일반적으로 혈소판 수가 50,000/μL 미만으로 떨어지면 쉽게 멍이 들거나 점상출혈이 나타날 수 있으며, 20,000/μL 미만에서는 자발적 출혈 위험이 증가한다. 10,000/μL 미만의 심한 감소 상태에서는 생명을 위협하는 중증 출혈이 발생할 가능성이 높아진다.

출혈 증상은 다음과 같은 형태로 나타난다.

* 피부 점막 출혈: 가장 흔하게 관찰되며, 점상출혈 (피부에 붉은 반점), 자반 (작은 멍), 자반증 (넓은 멍)이 나타난다. 잇몸 출혈, 코피, 월경 과다도 흔하다.

* 내부 출혈: 위험한 합병증으로, 소화관 출혈 (토혈, 흑색변), 요로 출혈 (혈뇨), 두개내 출혈 등이 포함된다. 두개내 출혈은 치명적일 수 있다.

응급 관리는 급성 중증 출혈이나 극도의 혈소판 감소 시에 필요하다. 핵심은 출혈 원인을 신속히 평가하고 지혈을 위한 즉각적인 조치를 시작하는 것이다. 응급 처치에는 직접 압박, 국소 지혈제 적용 등이 포함된다. 의료적 응급 관리의 초점은 다음과 같다.

1. 혈소판 수혈: 활발한 출혈이 있거나 혈소판 수가 매우 낮아 (예: <10,000/μL) 높은 출혈 위험이 예상되는 경우 시행한다. 단, 특발성 혈소판 감소성 자반증 (ITP)이나 헤파린 유발 혈소판 감소증 (HIT)과 같이 면역 매개로 인한 파괴가 주원인일 경우에는 효과가 제한적일 수 있다.

2. 약물 치료: ITP가 의심되는 경우, 1차 치료제로 고용량 코르티코스테로이드 정맥 주사 또는 면역글로불린 (IVIG) 정맥 주사를 급성기 관리에 사용하여 혈소판 파괴를 늦추고 수치를 빠르게 올릴 수 있다.

3. 기저 원인 치료: 응급 평가를 통해 감염, 약물, 파종성 혈관 내 응고 (DIC) 등 가역적인 2차 원인을 확인하고 이를 즉시 교정하는 것이 가장 중요하다.

환자는 두통, 시야 이상, 의식 변화 등 두개내 출혈을 시사하는 신경학적 증상이 나타나면 즉시 병원을 방문해야 한다. 또한 심한 코피나 잇몸 출혈이 지속되거나, 토혈, 혈변, 혈뇨가 보이거나, 이유 없는 심한 복통이 발생할 경우에도 응급 진료가 필요하다.

선천성 혈소판 기능 이상은 유전자 돌연변이로 인해 혈소판의 구조적 단백질이나 신호 전달 경로에 결함이 생겨, 혈소판이 정상적으로 활성화되지 못하고 지혈 기능을 제대로 수행하지 못하는 질환군을 말한다. 대표적인 예로 글랜츠만 혈전무력증이 있으며, 이 외에도 베르나르-술리에 증후군, 스토리지 풀 결함, 시그널링 결함 등 다양한 유형이 존재한다.

글랜츠만 혈전무력증은 상염색체 열성 형질로 유전되며, 혈소판 막의 주요 수용체인 GPIIb/IIIa (αIIbβ3 적분소)의 결핍 또는 기능 이상이 원인이다. 이 수용체는 피브리노겐과 결합하여 혈소판 간의 교량을 형성하는 역할을 하므로, 결함이 있을 경우 혈소판 응집이 심각하게 저해된다. 주요 증상으로는 출생 직후부터 나타날 수 있는 점막 출혈(코피, 잇몸 출혈), 쉽게 생기는 멍, 월경 과다, 수술이나 외상 후 과도한 출혈 등이 포함된다.

진단은 임상 증상과 함께 실험실 검사를 통해 이루어진다. 혈소판 수는 정상이지만, 응집 검사에서 아데노신 이인산(ADP), 콜라겐, 트롬빈 등 다양한 효능제에 대한 혈소판 응집 반응이 현저히 저하되거나 없는 것이 특징적이다. 유전자 검사를 통해 확진할 수 있다. 치료는 주로 지지 요법으로, 출혈 시에는 혈소판 수혈이 필요하다. 항섬유용해제(예: 트라넥삼산)는 점막 출혈 관리에 도움이 될 수 있다. 최근에는 결함 수용체를 표적으로 하는 단클론항체 기반 치료제의 개발도 진행되고 있다[5].

다른 주요 선천성 기능 이상 질환으로는 거대 혈소판이 특징인 베르나르-술리에 증후군(GPIB 결함), 혈소판 내 과립 내용물 저장에 문제가 있는 스토리지 풀 결함 등이 있다. 각 질환은 특정 단백질의 결함에 기인하며, 증상의 심각도와 응집 검사 양상이 서로 다르다.

후천성 혈소판 기능 이상은 선천성 질환이 아닌, 후천적 요인에 의해 혈소판의 정상적인 응집 및 지혈 기능이 손상되는 상태를 말한다. 가장 흔한 원인으로는 특정 약물의 사용과 요독증이 꼽힌다. 아스피린이나 클로피도그렐과 같은 항혈소판제는 의도적으로 혈소판 기능을 억제하여 혈전 생성을 방지하는 것이 목적이지만, 다른 약물들도 부작용으로 기능 이상을 초래할 수 있다. 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs), 일부 항생제, 항우울제, 그리고 심혈관계 치료에 쓰이는 정맥 내 혈당 강하제 글리코펩티드 등이 보고된 바 있다[6].

요독증은 만성 신부전 환자에서 흔히 관찰되는 혈소판 기능 이상의 주요 원인이다. 신장 기능 저하로 인해 요소 및 기타 대사 노폐물이 혈액 내에 축적되면, 혈소판의 아라키돈산 대사에 영향을 미치고 혈관 내피 세포의 일산화질소 생성을 증가시켜 혈소판의 접착과 응집 기능을 저해한다. 임상적으로는 정상 혈소판 수치에도 불구하고 출혈 시간이 연장되고, 쉽게 멍들거나 점막 출혈이 발생할 수 있다.

진단은 주로 임상력(약물 복용 이력, 신장 질환 여부)과 함께 출혈 시간 검사, 광학 혈소판 응집 검사 등을 통해 이루어진다. 치료는 근본 원인을 제거하는 데 중점을 둔다. 약물 유발성의 경우 해당 약물 중단이 1차적 치료이며, 요독증에 의한 경우에는 투석을 통해 노폐물을 제거하거나, 데스모프레신 주사나 에스트로겐 투여로 일시적으로 기능을 개선시킬 수 있다. 출혈 위험이 높은 시술 전에는 혈소판 수혈을 고려할 수 있다.

혈전성 혈소판 감소성 자반증(TTP)은 ADAMTS13라고 불리는 효소의 심각한 결핍으로 인해 발생하는 생명을 위협하는 혈액 응고 장애이다. 이 효소는 혈액 응고 과정에서 거대 폰빌레브란트 인자를 절단하는 역할을 한다. ADAMTS13의 활동이 심각하게 저하되거나 결핍되면 초대형 폰빌레브란트 인자가 혈관 내에 축적되어, 혈소판이 비정상적으로 응집되어 미세혈관 내에 광범위한 혈전을 형성하게 된다. 이로 인해 미세혈관병성 용혈성 빈혈과 여러 장기의 허혈성 손상이 발생한다.

TTP의 원인은 크게 선천성(유전성)과 후천성으로 나뉜다. 선천성 TTP는 ADAMTS13 유전자의 돌연변이로 인해 효소가 선천적으로 부족한 경우이다. 후천성 TTP는 훨씬 더 흔하며, 대부분 자가항체가 ADAMTS13 효소를 억제하거나 제거하여 발생한다. 이 자가항체의 생성 원인은 명확하지 않은 경우(특발성)가 많지만, 일부는 감염, 임신, 약물(예: 클로피도그렐, 시클로스포린), 또는 다른 자가면역질환과 연관될 수 있다.

이 질환의 특징적인 임상 증상은 고전적으로 "오중주"로 설명된다. 다음 다섯 가지 증상이 모두 나타나지는 않을 수 있다.

진단은 임상적 의심을 바탕으로 이루어진다. 혈액 검사에서 심각한 혈소판 감소증과 용혈의 증거(빈혈, 유리 혈색소 증가, 간접 빌리루빈 증가, 혈장 헤모글로빈 증가, 망상적혈구 증가)를 확인한다. 확진을 위해서는 ADAMTS13 활성도가 10% 미만으로 심하게 감소되어 있는지와 혈청에서 억제 항체가 검출되는지 확인하는 것이 필수적이다.

TTP는 응급 질환으로, 즉각적인 치료가 필요하다. 치료의 주축은 혈장교환술이다. 이 치료는 환자의 혈장을 제거하고 기증자의 신선 냉동 혈장으로 대체함으로써, 결핍된 ADAMTS13 효소를 보충하고 병원성 자가항체를 제거한다. 동시에 코르티코스테로이드를 사용하여 항체 생성을 억제하는 면역억제 치료를 병행한다. 최근에는 리툭시맙과 같은 표적 면역억제제나, 카플라시맙과 같은 재조합 ADAMTS13 효소 제제가 심각하거나 재발성 TTP의 치료에 사용된다. 적절한 치료가 지연되면 뇌, 심장, 신장 등 주요 장기에 치명적인 손상을 초래할 수 있다.

헤파린 유발 혈소판 감소증(Heparin-induced thrombocytopenia, HIT)은 헤파린 치료를 받는 동안 발생할 수 있는 면역매개성 혈전증 합병증이다. 이는 헤파린과 혈소판 인자 4(PF4)가 결합하여 형성된 복합체에 대한 항체가 생성되고, 이 항체가 혈소판을 활성화시켜 혈소판 수가 감소하는 동시에 혈전 형성 위험을 급격히 증가시키는 병태생리학적 특징을 가진다[7]. HIT는 일반적으로 헤파린 노출 시작 후 5~14일 사이에 발생하지만, 최근 3개월 이내에 헤파린에 노출된 적이 있는 환자에서는 더 빠르게 나타날 수 있다.

HIT는 크게 두 가지 유형으로 나뉜다. 제1형 HIT는 비면역성, 비증상성의 경미한 혈소판 감소증으로, 헤파린 치료 시작 후 1~2일 이내에 발생하며 대개 특별한 치료 없이 저절로 호전된다. 임상적으로 중요한 것은 제2형 HIT로, 앞서 설명한 면역매개성 반응에 의해 발생하며 혈전증 위험이 매우 높다. HIT로 인한 혈전증은 동맥과 정맥 모두에서 발생할 수 있으며, 심부정맥혈전증, 폐색전증, 동맥혈전으로 인한 사지 허혈, 뇌졸중, 심근경색 등을 유발할 수 있다. 특히 전신성 혈전증이나 피부 괴사와 같은 중증 합병증을 동반할 수 있어 주의가 필요하다.

진단은 임상적 의심 지수(4T's 점수) 평가와 실험실 검사를 통해 이루어진다. 4T's 점수는 혈소판 감소의 정도(Trombocytopenia), 혈소판 수 감소 시기(Timing of platelet count fall), 혈전증 또는 다른 후유증의 존재(Thrombosis or other sequelae), 다른 원인의 배제(oTher causes) 네 가지 항목을 평가한다. 실험실 검사로는 혈소판 인자 4/헤파린 복합체에 대한 항체를 검출하는 효소면역측정법(EIA)과 혈소판 활성화를 직접 측정하는 세로토닌 방출 검사(SRA) 또는 혈소판 응집 검사가 사용된다.

HIT가 의심되거나 확진되면 가장 시급한 조치는 모든 형태의 헤파린(정맥주사, 피하주사, 헤파린 도포 카테터 등 포함) 투여를 즉시 중단하는 것이다. 또한, 와파린은 초기에는 피부 괴사나 전신성 혈전증 위험을 증가시킬 수 있어 사용을 보류해야 한다. 대신, 혈전 형성을 억제하는 비헤파린계 항응고제(예: 아르가트로반, 다비가트란, 폰다파리눅스 등)를 즉시 시작하여 항응고 치료를 유지해야 한다. 혈소판 수혈은 혈전증을 악화시킬 수 있어 일반적으로 금기이다.

파종성 혈관 내 응고는 혈액 응고 시스템의 광범위한 활성화로 인해 전신의 작은 혈관에 미세 혈전이 광범위하게 형성되는 상태이다. 이 과정에서 섬유소원과 혈소판이 대량으로 소모되어, 결과적으로 심각한 출혈 경향과 함께 다발성 장기 부전을 초래할 수 있는 생명 위협적인 질환이다.

발생 기전은 다양한 중증 질환에 의해 유발되는 조직 인자의 전신적 노출에 있다. 주요 원인 질환으로는 패혈증, 중증 외상, 암(특히 전립선암, 췌장암), 중증 산과 합병증(예: 양수 색전증, 태반 조기 박리), 대규모 조직 손상, 심한 용혈 반응 등이 있다. 이러한 원인에 의해 혈관 내피 세포 손상이 발생하면 과도한 트롬빈이 생성되어 섬유소원이 섬유소로 전환되고, 이로 인해 미세 혈관을 막는 혈전이 광범위하게 생성된다.

임상 증상은 혈전 형성에 의한 장기 허혈 증상과 응고 인자 소모에 의한 출혈 증상이 혼재하여 나타난다. 환자는 광범위한 자반증, 점막 출혈, 정맥 천자 부위의 지속적 출혈 등을 보일 수 있으며, 동시에 신부전, 의식 저하, 호흡 부전 등 혈전에 의한 다발성 장기 기능 장애 증상이 동반된다. 진단은 임상 소견과 함께 다음과 같은 검사실 소견을 근거로 한다.

치료의 핵심은 근본 원인 질환의 교정이다. 예를 들어, 패혈증이 원인이라면 적절한 항생제 치료와 지지 요법이 필수적이다. 동시에 응고 이상에 대한 대증 치료가 이루어지는데, 활성화된 응고 과정을 억제하기 위해 헤파린을 저용량으로 사용할 수 있으며, 소모된 응고 인자와 혈소판을 보충하기 위해 신냉동혈장 수혈과 혈소판 수혈이 시행된다. 섬유소 용해가 두드러지는 경우에는 트라넥삼산과 같은 항섬유소용해제를 사용하기도 하나, 혈전증 위험이 있어 신중히 고려해야 한다.

혈소판 수혈은 혈소판 감소증이나 혈소판 기능 이상으로 인해 심각한 출혈 위험이 있거나 활발한 출혈이 있는 환자에게 시행되는 치료법이다. 주요 적응증은 예방적 수혈과 치료적 수혈로 구분된다.

예방적 수혈은 출혈을 예방하기 위해 시행된다. 일반적으로 혈소판 수가 10,000/μL 미만인 환자, 또는 20,000/μL 미만이면서 발열이나 감염 등 추가 위험인자가 있는 환자에게 고려된다[11]. 치료적 수혈은 이미 진행 중인 활동성 출혈을 멈추기 위해 시행되며, 이 경우 혈소판 수치와 관계없이 출혈 조절을 목표로 한다.

수혈 시 주의해야 할 사항과 합병증이 있다. 반복 수혈은 항체 형성을 유발하여 수혈 불응 상태를 초래할 수 있다. 주요 합병증으로는 세균 감염, ABO 혈액형 불일치에 의한 반응, 급성 폐 손상 (TRALI), 급성 용혈 반응 등이 있다. 특히 헤파린 유발 혈소판 감소증 (HIT) 환자에게는 혈소판 수치가 낮아도 출혈 위험보다 혈전증 위험이 더 크므로 수혈이 일반적으로 금기된다. 수혈은 필요한 최소 단위로 시행하며, 환자의 임상 상태와 출혈 위험을 종합적으로 평가하여 결정한다.

혈소판 감소증이나 혈소판 기능 이상을 치료하기 위해 사용되는 약물은 질환의 원인과 기전에 따라 다양하게 선택된다. 주요 치료 목표는 비정상적으로 낮은 혈소판 수를 증가시키거나, 과도한 파괴를 억제하거나, 기능을 개선하는 것이다. 코르티코스테로이드는 가장 흔히 사용되는 1차 치료제로, 특히 면역 매개 질환인 특발성 혈소판 감소성 자반증의 초기 치료에 널리 쓰인다. 이 약물은 항체 생성을 억제하고 혈소판 파괴를 일으키는 대식세포의 기능을 감소시켜 혈소판 수를 빠르게 올리는 효과를 보인다.

면역글로불린 정주 요법은 급성으로 심한 혈소판 감소증이 있을 때 빠른 효과를 필요로 하는 경우에 사용된다. 고용량의 면역글로불린 G는 대식세포의 Fc 수용체를 차단하여 항체가 부착된 혈소판의 파괴를 일시적으로 막는다. 이 치료는 수일 내에 혈소판 수를 상승시키지만, 그 효과는 일시적인 경우가 많다. 면역글로불린은 코르티코스테로이드에 반응하지 않거나, 수술 전 등 긴급한 상황에서 주로 활용된다.

장기적인 치료가 필요하거나 코르티코스테로이드에 반응하지 않는 경우에는 로미플로스틴이나 엘트롬보파그와 같은 혈소판 생성 촉진제(TPO 수용체 작용제)를 사용한다. 이들은 골수에서 혈소판을 만드는 거대핵세포의 성장과 분화를 직접 자극하여 혈소판 수를 지속적으로 증가시킨다. 또한, 리툭시맙과 같은 면역억제제는 B세포를 제거하여 병적인 항체 생성을 줄이는 방식으로 작용하여, 난치성 특발성 혈소판 감소성 자반증의 치료 옵션이 된다. 모든 약물 치료는 환자의 상태, 연령, 부작용 프로필, 그리고 기저 원인 질환을 종합적으로 평가하여 선택한다.

비장 절제술은 비장을 외과적으로 제거하는 수술이다. 이 수술은 혈소판 감소증을 포함한 다양한 혈액 질환의 치료 옵션 중 하나로 고려된다. 특히 특발성 혈소판 감소성 자반증 환자에서 약물 치료에 반응하지 않거나 재발하는 경우에 시행될 수 있다. 비장은 혈소판을 파괴하는 주요 장소 중 하나이므로, 이를 제거하면 혈액 내 순환하는 혈소판 수가 증가할 수 있다.

수술은 전신 마취 하에 진행되며, 전통적인 개복 수술 방식과 복강경 수술 방식을 모두 사용할 수 있다. 복강경 수술은 회복 기간이 짧고 통증이 덜하다는 장점이 있다. 수술 전에는 일반적으로 폐렴구균, 수막구균, 헤모필루스 인플루엔자 등에 대한 예방 접종을 실시하여, 비장 제거 후 증가하는 감염 위험을 최소화하려고 노력한다.

비장 절제술의 효과는 기저 질환에 따라 다르다. ITP 환자의 경우 약 60-80%에서 혈소판 수가 정상 범위로 회복되거나 치료에 충분한 수준으로 상승하는 것으로 알려져 있다. 그러나 수술 후에도 질환이 재발하거나, 다른 치료가 필요할 수 있다. 주요 수술 후 합병증으로는 출혈, 감염, 혈전증 등이 있으며, 장기적으로는 비장 제거 후 증가한 감염 위험, 특히 압도적 폐혈증의 위험이 존재한다.

따라서 비장 절제술은 환자의 나이, 전반적인 건강 상태, 기저 질환의 심각도, 다른 치료 옵션에 대한 반응 등을 종합적으로 평가한 후 신중하게 결정된다. 수술 후에는 평생 감염에 대한 각별한 주의와 정기적인 추적 관찰이 필수적이다.