황반변성

노화는 황반변성 발생에 있어 가장 강력한 위험 요인이다. 이 질환은 주로 50세 이상의 중년 및 노년층에서 발생하며, 연령이 증가할수록 발병률이 급격히 상승한다. 75세 이상의 고령층에서는 황반변성의 유병률이 현저히 높아진다[2]. 이러한 연관성 때문에 황반변성은 흔히 노인성 황반변성으로도 불린다.

노화 과정에서 망막의 중심부인 황반에 위치한 광수용체 세포와 이를 지지하는 색소상피세포의 기능이 서서히 저하된다. 특히 색소상피세포는 광수용체 세포에서 발생하는 노폐물을 제거하는 역할을 하는데, 나이가 들면서 이 청소 기능이 효율적으로 이루어지지 않는다. 그 결과 노폐물이 황반 아래에 침착되어 드루젠이라는 노란색 침전물이 형성된다. 드루젠의 축적은 황반변성의 초기 징후로 간주된다.

노화에 따른 생물학적 변화는 다음과 같은 표로 요약할 수 있다.

이러한 퇴행성 변화가 누적되면, 건성 황반변성으로 진행되거나 더 심각한 습성 황반변성이 발생할 위험이 높아진다. 따라서 고령은 황반변성의 진행 속도와 중증도에 직접적인 영향을 미치는 비가역적 요인이다.

황반변성 발병에 있어 유전적 요인은 노화와 더불어 가장 중요한 위험 요인 중 하나로 간주된다. 가족력이 있는 경우 발병 위험이 3~4배 증가하며, 특히 일란성 쌍둥이의 경우 한쪽이 황반변성을 가질 때 다른 쪽도 발병할 확률이 매우 높게 나타난다[3].

여러 유전자 변이가 황반변성과 연관되어 있는데, 특히 보체 인자 H(CFH) 유전자와 ARMS2(Age-Related Maculopathy Susceptibility 2) 유전자 상의 변이가 위험도를 크게 높이는 것으로 알려져 있다. 이들 유전자는 망막 아래에 노폐물이 쌓이는 것을 조절하거나 산화 스트레스에 대한 반응과 관련이 있어, 변이가 있을 경우 황반의 퇴행성 변화가 촉진된다. 주요 위험 유전자 변이와 그 역할은 다음과 같다.

유전적 소인은 환경적 요인과 상호작용하여 질병을 발현시킨다. 예를 들어, 고위험 유전자형을 가진 사람이 흡연을 할 경우 황반변성 발병 위험이 시너지 효과로 급격히 증가한다. 따라서 가족력이 있는 개인은 생활습관 관리와 정기적인 안과 검진이 더욱 중요해진다.

흡연은 황반변성 발병 위험을 2~4배 증가시키는 가장 확실한 생활습관 요인이다. 담배 연기 속 독성 물질은 망막의 혈관을 손상시키고 산화 스트레스를 유발하여 질병 진행을 촉진한다.

과도한 자외선 노출도 위험 요인으로 간주된다. 장시간 햇빛에 노출되면 망막에 유해한 청색광이 망막색소상피세포에 손상을 줄 수 있다. 야외 활동 시 선글라스나 모자 착용이 권장된다.

비만과 심혈관계 질환도 황반변성과 연관이 있다. 고혈압, 고콜레스테롤혈증은 망막의 미세혈관 건강에 악영향을 미칠 수 있다. 반면, 오메가-3 지방산이 풍부한 등푸른생선과 루테인, 제아잔틴이 많은 녹황색 채소를 섭취하는 식이는 예방에 도움이 될 수 있다.

건성 황반변성은 황반변성의 가장 흔한 형태로, 전체 황반변성 환자의 약 80-90%를 차지한다. 이는 망막의 중심부인 황반에 위치한 망막색소상피세포가 서서히 퇴화하고, 노폐물인 드루젠이 축적되면서 발생한다. 드루젠은 노란색의 지질 침착물로, 크기와 형태에 따라 다양하게 나타나며, 안과 검사 시 관찰된다. 이 과정은 매우 느리게 진행되며, 시력 손실이 비교적 경미한 경우가 많다.

건성 황반변성의 주요 특징은 새로운 혈관의 형성, 즉 신생혈관이 발생하지 않는다는 점이다. 따라서 습성 황반변성에 비해 시력 저하가 급격하지 않다. 그러나 시간이 지남에 따라 망막색소상피세포의 위축이 진행되어 지도상위축이 발생할 수 있다. 지도상위축은 색소상피세포와 그 아래의 맥락막이 함께 소실되어 안저 검사에서 지도 모양의 창백한 병변으로 보인다.

건성 황반변성은 다음과 같은 단계로 발전할 수 있다.

현재 건성 황반변성의 진행을 완전히 멈추거나 되돌릴 수 있는 확립된 치료법은 없다. 치료 접근법은 주로 질병의 진행을 늦추고 시력을 보존하는 데 초점을 맞춘다. 이에는 항산화제와 아연 등을 포함한 특정 영양제 복용이 포함되며, 이는 대규모 임상 연구를 통해 중기 이상의 건성 황반변성 진행을 늦추는 데 일부 효과가 입증되었다[5]. 또한, 일부 건성 황반변성은 습성 황반변성으로 진행할 수 있으므로 정기적인 안과 검진이 필수적이다.

습성 황반변성은 신생혈관이 망막 아래의 맥락막에서 비정상적으로 자라나 발생하는 형태이다. 이 취약한 신생혈관은 혈액이나 체액이 누출되기 쉬워, 망막 아래에 출혈이나 부종을 일으키고 시세포를 빠르게 손상시킨다. 이 과정은 시력 손실이 급속히 진행되는 특징을 보이며, 황반변성으로 인한 중증 시력 저하의 대부분을 차지한다. 건성에 비해 발생 빈도는 낮지만 훨씬 더 공격적인 경과를 보인다.

주요 병리 기전은 혈관내피세포성장인자의 과다 발현이다. 이 물질은 비정상적인 신생혈관의 성장을 촉진하여, 맥락막에서 망막색소상피층 아래로 혈관이 침투하게 만든다. 이렇게 형성된 혈관 덩어리를 맥락막신생혈관이라고 부른다. 이 혈관들은 정상적인 혈관 구조를 갖추지 못해 쉽게 파열되거나 누출되어 황반 부종을 유발한다.

치료의 핵심은 비정상적인 혈관의 성장과 누출을 억제하는 것이다. 표준 치료법은 항혈관신생제를 유리체 내에 주사하는 것이다. 이 약물들은 VEGF를 차단하여 신생혈관의 성장을 멈추고, 누출을 줄여 부종을 감소시킨다. 치료는 초기에는 월 1회 꾸준히 시행하며, 반응에 따라 간격을 조정한다. 다른 치료법으로는 신생혈관에 레이저를 조사하여 응고시키는 레이저 광응고술이나, 광감감제를 이용한 광역학치료가 있으나, 이들은 현재 항-VEGF 주사 치료에 비해 제한적으로 사용된다.

치료를 받지 않을 경우 시력 손실이 매우 빠르게 진행된다. 중심 시야가 왜곡되거나(변시증) 빠르게 암점으로 채워지며, 독서나 얼굴 인식과 같은 정밀한 시기능이 크게 저하된다. 따라서 조기 발견과 즉각적인 치료 개시가 최종 시력 예후를 결정하는 가장 중요한 요소이다.

초기 황반변성은 증상이 매우 미미하거나 전혀 느껴지지 않을 수 있다. 많은 환자들이 정기적인 안과 검진을 통해 우연히 발견된다. 가장 흔한 초기 증상은 중심 시야가 약간 흐리거나 선명하지 않게 보이는 것이다. 특히 책이나 신문의 작은 글자를 읽을 때 글자가 흐리거나 퍼져 보일 수 있다.

또 다른 특징적인 초기 증상은 직선이 휘거나 일그러져 보이는 것이다[7]. 예를 들어 문틀이나 타일 줄, 책의 줄이 구부러지거나 물결 모양으로 보일 수 있다. 색감의 대비와 채도가 떨어져 색이 바래거나 칙칙하게 보일 수도 있다. 어두운 곳에서 적응하는 데 시간이 더 오래 걸리는 어둠 적응 장애도 초기 증후 중 하나이다.

초기 단계에서는 시력 저하가 매우 서서히 진행되기 때문에 일상 생활에 큰 지장을 주지 않아 방치되기 쉽다. 한쪽 눈에 먼저 발생하면 건강한 다른 눈이 이를 보완하기 때문에 증상을 더욱 인지하기 어려워진다. 따라서 고위험군[8]은 증상이 없더라도 정기적으로 안저검사를 받는 것이 중요하다.

황반변성이 진행되면 시력 손실이 더욱 뚜렷해지고 일상 생활에 심각한 지장을 초래한다. 중심 시야가 점차 흐려지거나 왜곡되다가 결국 중심부에 암점이 생겨 시야 가운데가 검게 가려 보이거나 완전히 사라질 수 있다. 이로 인해 글자를 읽거나 사람의 얼굴을 식별하는 것이 거의 불가능해진다. 색채 구분 능력도 저하되어 색이 흐릿하게 보이거나 퇴색한 것처럼 인식된다.

특히 습성 황반변성의 경우 증상이 급격히 악화되는 특징을 보인다. 몇 주에서 몇 달 사이에 시력이 급격히 떨어지고, 직선이 심하게 휘거나 구부러져 보이는 변시증이 두드러진다. 시야 중심에 회색의 반점이나 그림자가 고정되어 나타나며, 이는 새로 생긴 취약한 혈관에서 누출이나 출혈이 발생했음을 의미한다.

이러한 진행 증상은 대부분 비가역적이다. 손상된 망막의 광수용체와 색소상피세포는 재생되지 않기 때문에, 치료의 주된 목표는 질병의 진행을 늦추고 남은 시력을 보존하는 데 있다. 양안에 모두 진행성 황반변성이 발생할 경우 독립적인 생활이 매우 어려워질 수 있어 조기 발견과 적극적인 관리가 필수적이다.

안저검사는 황반변성 진단의 가장 기본적이고 필수적인 검사입니다. 검사자는 산동제를 점안하여 환자의 동공을 확대한 후, 안저경 또는 슬릿램프와 같은 기기를 사용하여 망막의 후극부, 특히 황반 부위를 직접 관찰합니다.

이 검사를 통해 의사는 황반에 나타나는 드루젠[10]의 크기, 수, 분포 상태를 확인합니다. 또한 망막색소상피의 위축 변화, 망막 하 출혈, 유리몸 출혈, 망막의 부종이나 변형, 그리고 망막 아래에 형성되는 신생혈관의 존재 여부를 평가할 수 있습니다.

안저검사는 비침습적이며 비교적 짧은 시간에 시행됩니다. 검사 결과는 황반변성의 유형(건성 황반변성 또는 습성 황반변성)을 구분하고, 질병의 진행 단계를 판단하는 데 핵심적인 정보를 제공합니다. 특히 습성 황반변성의 징후인 망막 하 출혈이나 신생혈관막을 발견하는 데 결정적인 역할을 합니다.

형광안저혈관조영술은 황반변성을 진단하고 그 유형을 구분하는 데 중요한 역할을 하는 검사이다. 특히 습성 황반변성의 진단에 필수적이다. 이 검사는 환자의 팔뚝 정맥에 형광색소인 플루오레세인 또는 인도시아닌 그린을 주사한 후, 특수 카메라로 안저를 촬영하여 망막 혈관의 상태를 관찰한다.

검사 과정에서 주사된 형광색소는 혈류를 따라 망막 혈관을 순환한다. 이때 카메라로 혈관 내 형광색소의 흐름을 연속 촬영하여 혈관의 형태, 누출 유무, 망막하 신생혈관의 존재 여부 등을 확인한다. 습성 황반변성의 특징인 망막하 신생혈관은 형광색소가 누출되거나 확산되는 양상으로 나타나며, 이를 통해 병변의 정확한 위치와 크기, 활동성을 평가할 수 있다.

이 검사는 광간섭단층촬영과 함께 황반변성 진단의 핵심을 이루며, 치료 계획을 수립하고 치료 효과를 추적 관찰하는 데 필수적인 정보를 제공한다. 검사 후 일시적으로 피부나 소변이 노란색으로 변할 수 있으나, 이는 형광색소가 배출되면서 사라지는 정상적인 현상이다.

광간섭단층촬영은 황반변성의 진단과 경과 관찰에 핵심적인 역할을 하는 비침습적 영상 진단법이다. 이 기술은 적외선 빛을 이용해 망막과 맥락막의 횡단면 이미지를 고해상도로 얻는다. 특히 황반의 두께 변화, 망막 내 또는 망막하에 액체가 고이는 망막부종, 맥락막신생혈관의 존재 여부 및 활동성, 그리고 망막색소상피층의 상태를 정밀하게 평가하는 데 필수적이다.

검사 과정은 환자가 기계를 응시하는 동안 수 분 내에 완료된다. 광간섭단층촬영은 건성 황반변성에서 관찰되는 드루젠의 크기와 분포, 망막색소상피층의 위축 정도를 정량화할 수 있다. 더 중요한 것은 습성 황반변성의 진단에서, 형광안저혈관조영술과 함께 맥락막신생혈관의 정확한 위치와 형태, 그리고 관련된 망막부종이나 출혈의 정도를 보여준다는 점이다.

광간섭단층촬영 기술은 지속적으로 발전해 왔다. 초기 시장장 주사 방식에서 현재는 스펙트럼 영역 방식이 주로 사용되며, 더 빠른 속도와 높은 해상도를 제공한다. 최근에는 혈관의 흐름까지 이미지화할 수 있는 광간섭단층촬영 혈관조영술이 개발되어, 누출이나 신생혈관의 활동성을 조영제 주사 없이도 평가할 수 있게 되었다[11].

이 검사는 치료 반응을 모니터링하는 데도 광범위하게 활용된다. 예를 들어, 항혈관신생제 주사 치료 후 망막 두께나 망막하액의 감소 정도를 객관적으로 측정하여 치료 효과를 판단하고 다음 치료 시기를 결정하는 중요한 근거로 사용된다.

약물 치료, 특히 항혈관신생제 주사 치료는 습성 황반변성의 표준 치료법이다. 이 치료법은 망막 아래에 비정상적으로 새로 생기는 혈관의 성장을 억제하여 시력 손실을 늦추거나 중단시키고, 경우에 따라 시력을 일부 회복시키는 것을 목표로 한다.

주요 약물로는 라니비주맙, 아플리버셉트, 베바시주맙 등이 있으며, 이들은 모두 혈관내피세포성장인자를 표적으로 한다. 이 인자는 비정상 혈관의 성장과 누출을 촉진하는 역할을 한다. 약물은 유리체 내에 직접 주사하여 투여하며, 치료 초기에는 1-2개월 간격으로 여러 번 주사를 반복한 후, 환자의 반응에 따라 간격을 조정한다.

치료 효과와 부작용은 다음과 같이 정리할 수 있다.

이 치료는 질병의 진행을 통제하는 관리적 치료에 가깝다. 대부분의 환자에서 시력 손실을 안정시키는 데 효과적이지만, 완치는 아니며 장기적으로 주사 치료를 반복해야 할 수 있다. 치료 반응은 개인차가 크므로 정기적인 광간섭단층촬영 검사를 통해 망막의 상태를 모니터링하는 것이 필수적이다.

레이저 치료는 황반변성의 치료법 중 하나로, 특히 습성 황반변성의 초기 단계에서 비정상적인 신생혈관을 파괴하기 위해 사용되었다. 고열을 발생시키는 레이저 빔을 망막의 병변 부위에 조사하여 혈관을 응고시키거나 제거하는 원리이다. 이 방법은 혈관의 성장을 일시적으로 억제하고 출혈이나 삼출을 줄여 시력 손상을 늦출 수 있었다.

그러나 레이저 치료는 주변의 건강한 망막 조직에도 손상을 줄 수 있어 치료 부위가 중심와에서 멀리 떨어진 경우에 주로 적용되었다. 치료 후에도 병변이 재발하는 경우가 많았으며, 일부 환자에서는 오히려 흉터 조직이 형성되어 시야에 암점이 생기는 부작용이 보고되었다.

현재는 항혈관신생제 주사 치료가 습성 황반변성의 일차 치료법으로 자리 잡으면서, 레이저 치료의 역할은 크게 줄었다. 다만, 최근에는 기존의 고출력 레이저가 아닌, 망막에 미세한 열 손상만을 주는 미세파열레이저 등 새로운 레이저 기술이 건성 황반변성의 유리몸체충 치료나 특정 경우에 대한 연구가 진행되고 있다[15].

광역학치료는 습성 황반변성의 한 치료법으로, 약물과 레이저를 결합한 방법이다. 이 치료는 빛에 반응하는 감광제 물질(포토신)을 환자의 혈관에 주입한 후, 비열성 레이저를 이용해 해당 물질을 활성화시켜 비정상적인 혈관을 선택적으로 파괴한다[16].

치료 과정은 두 단계로 진행된다. 먼저, 정맥을 통해 감광제 약물을 주입한다. 이 약물은 몸 전체의 혈관, 특히 망막 아래의 비정상적인 신생혈관에 선택적으로 모인다. 약물 주입 약 15분 후, 의사는 특정 파장의 냉레이저를 환자의 눈에 조사한다. 레이저 빛에 노출된 감광제는 화학 반응을 일으켜 활성 산소를 생성하고, 이로 인해 주변의 비정상적인 혈관 내피세포가 손상되어 혈관이 폐쇄된다.

이 치료법의 주요 장점은 주변의 건강한 망막 조직을 보존하면서 표적이 된 신생혈관만을 파괴할 수 있다는 점이다. 따라서 전통적인 열레이저 치료보다 시력 손상 위험이 적다. 그러나 치료 효과가 일시적일 수 있어 재치료가 필요할 수 있으며, 치료 후 수일간은 피부와 눈이 빛에 과민해지는 부작용이 있다[17].

광역학치료의 적응증과 효과는 다음과 같이 요약할 수 있다.

현재는 부작용이 더 적고 효과가 뛰어난 항혈관신생제 안구 내 주사 치료가 일차적 선택지로 자리 잡으면서, 광역학치료는 특정 유형의 병변에 대해 제한적으로 사용된다.

보조요법으로서의 영양제는 황반변성의 진행을 늦추거나 위험을 낮추는 데 도움을 주는 비침습적 접근법이다. 특히 중간 정도의 건성 황반변성이 있는 환자에게 권장된다. 이 치료법의 근거는 대규모 임상 연구인 AREDS(Age-Related Eye Disease Study)와 그 후속 연구 AREDS2에서 비롯되었다.

AREDS 연구는 고용량의 특정 항산화제와 미네랄을 조합한 보충제가 중등도 이상의 황반변성 환자에서 진행성 황반변성으로 발전할 위험을 약 25% 감소시킨다는 것을 보여주었다. 초기 AREDS 공식에는 비타민 C, 비타민 E, 베타카로틴, 아연, 구리가 포함되었다. 이후 AREDS2 연구에서는 루테인과 제아잔틴이 베타카로틴을 대체하거나 보완할 수 있으며, 특히 흡연자에게서 베타카로틴의 부작용 위험을 줄이는 더 안전한 옵션임을 확인했다.

이러한 영양제는 질병을 치료하거나 이미 손상된 시력을 되돌리는 것이 아니라, 질병의 진행을 늦추는 것을 목표로 한다. 따라서 건강한 사람이 예방 목적으로 복용하는 것에 대해서는 효과가 명확히 입증되지 않았다. 복용을 고려할 때는 반드시 안과 전문의와 상담하여 자신의 황반변성 단계와 전반적인 건강 상태에 맞는 적절한 보충제를 선택하는 것이 중요하다.

건성 황반변성의 진행을 늦추거나 예방하는 데 식이 조절이 중요한 역할을 한다는 연구 결과가 다수 존재합니다. 주요 초점은 망막의 중심부인 황반에 풍부하게 존재하는 색소인 루테인과 제아잔틴의 섭취, 그리고 항산화 물질과 아연 등의 무기질을 충분히 공급하는 데 맞춰져 있습니다.

루테인과 제아잔틴은 카로티노이드의 일종으로, 유해한 청색광을 흡수하고 산화 스트레스로부터 황반을 보호하는 필터 역할을 합니다. 이러한 영양소는 시금치, 케일, 브로콜리, 옥수수, 달걀 노른자 등에 많이 함유되어 있습니다. 또한, 비타민 C, 비타민 E, 아연, 구리 등은 항산화 체계를 지원하여 산화적 손상을 억제하는 데 기여합니다. 이들 영양소는 과일, 견과류, 해산물, 전곡류 등을 통해 섭취할 수 있습니다.

한편, 포화 지방과 트랜스 지방의 과다 섭취는 동맥경화를 촉진하여 황반변성의 위험을 높일 수 있다는 연구가 있습니다. 따라서 붉은 육류, 가공 식품, 튀긴 음식의 섭취를 제한하고, 대신 오메가-3 지방산이 풍부한 등푸른 생선(예: 연어, 고등어, 정어리)을 주 1~2회 이상 섭취하는 것이 권장됩니다. 오메가-3 지방산은 염증을 줄이고 혈관 건강에 긍정적인 영향을 미칠 수 있습니다.

식이 조절은 황반변성의 유일한 예방법이나 치료법은 아니지만, 특히 고위험군이나 초기 단계에서 질병의 진행 속도를 늦추는 데 중요한 보조적 수단이 될 수 있습니다. 균형 잡힌 식단을 유지하는 것이 근본적인 예방 전략이며, 필요한 경우 의사와 상담하여 적절한 영양제 보충을 고려할 수 있습니다.

흡연은 황반변성의 진행을 촉진하는 가장 확실한 위험 요인 중 하나로 알려져 있다. 담배 연기에는 산화 스트레스를 유발하고 망막의 혈관에 손상을 주는 수많은 독성 물질이 포함되어 있다. 이는 망막색소상피세포의 기능을 저하시키고, 맥락막의 혈류를 감소시켜 질병 발생 위험을 높인다.

연구에 따르면, 흡연자는 비흡연자에 비해 황반변성에 걸릴 위험이 2~4배 높으며, 특히 습성 황반변성으로 진행될 가능성이 크게 증가한다[20]. 또한 흡연은 항산화제인 루테인과 제아잔틴의 혈중 농도를 낮추어 황반을 보호하는 자연적 방어 기제를 약화시키는 것으로 보고된다.

금연은 질병 예방과 진행 지연에 있어 매우 효과적인 개입 수단이다. 흡연을 중단하면 위험이 점차 감소하기 시작하여, 20년 후에는 비흡연자와 거의 유사한 수준까지 낮아질 수 있다. 따라서 황반변성의 가족력이 있거나 초기 증상이 나타난 환자에게는 즉각적인 금연이 강력히 권고된다. 금연 상담, 니코틴 대체 요법, 약물 치료 등은 금연 성공률을 높이는 데 도움을 줄 수 있다.

정기 검진은 황반변성의 조기 발견과 진행 관리에 핵심적인 역할을 한다. 특히 초기 단계에서는 자각 증상이 거의 없거나 미미할 수 있어, 증상이 나타나기 전에 안과 전문의를 통해 정기적인 안저 검사를 받는 것이 중요하다. 50세 이상의 성인, 특히 흡연자나 가족력이 있는 고위험군은 1~2년마다 포괄적인 안과 검진을 받는 것이 권장된다[21].

검진 시에는 안저검사가 기본적으로 시행되며, 의심 소견이 있을 경우 광간섭단층촬영(OCT)이나 형광안저혈관조영술(FAG)과 같은 추가 검사를 통해 황반의 상태를 정밀하게 평가한다. 환자가 집에서 자가 모니터링을 위해 암슬러 격자(Amsler grid)를 사용하는 방법도 보조적으로 활용된다. 격자의 선이 휘어 보이거나 중앙부가 흐리게 보이는 등의 변화가 감지되면 즉시 병원을 방문해야 한다.

조기 진단은 치료 시기를 앞당겨 시력 손실을 최소화하거나 지연시키는 데 결정적이다. 건성 황반변성이 습성 황반변성으로 진행되는 것을 감시하는 것도 정기 검진의 중요한 목표 중 하나이다.