폭식증 (r1)

폭식증(Binge-Eating Disorder)의 공식적인 진단 기준은 정신질환 진단 및 통계 편람(DSM-5)에 명시되어 있다. 이 기준은 폭식 행동이 단순한 과식이 아닌, 심리적 고통과 기능 장애를 동반하는 임상적 장애임을 구분하는 데 핵심적인 역할을 한다.

주요 진단 기준은 다음과 같다.

1. 반복적인 폭식 에피소드: 다음 두 가지 특징을 모두 보이는, 일정 기간 동안 반복되는 폭식 에피소드가 존재해야 한다.

* 첫째, 비슷한 시간과 상황에서 대부분의 사람들이 먹을 수 있는 양보다 확실히 많은 양의 음식을 단기간(예: 2시간 이내)에 섭취한다.

* 둘째, 에피소드 동안 음식 섭취에 대한 통제력을 상실한 느낌(예: 먹는 것을 멈출 수 없거나, 무엇을 얼마나 먹고 있는지 통제할 수 없다는 느낌)이 동반된다.

2. 폭식과 관련된 행동: 폭식 에피소드는 다음 중 세 가지(또는 그 이상)의 현상과 관련된다.

* 정상보다 훨씬 빠른 속도로 먹는다.

* 불쾌할 정도로 포만감을 느낄 때까지 먹는다.

* 신체적으로 허기가 느껴지지 않을 때도 많은 양의 음식을 먹는다.

* 자신의 먹는 양이 부끄러워서 혼자 먹는다.

* 폭식 후 자신에게 혐오감이나 우울감, 혹은 심한 죄책감을 느낀다.

3. 명백한 고통: 폭식 행동으로 인해 현저한 심리적 고통을 겪는다.

4. 빈도와 지속 기간: 폭식이 3개월 동안 평균 주 1회 이상 발생한다.

5. 보상 행동의 부재: 폭식증은 폭식 후에 체중 증가를 보상하거나 상쇄하기 위한 부적절한 행동(예: 자기 유발성 구토, 약물 남용, 과도한 운동, 금식)을 정기적으로 사용하지 않는다는 점에서 신경성 폭식증(Bulimia Nervosa)과 구별된다.

이 진단 기준은 폭식의 양적 측면(과다한 양)과 질적 측면(통제력 상실감)을 모두 평가하며, 행동의 빈도와 지속성, 그리고 이로 인한 임상적 의미(고통)를 종합적으로 고려한다. 따라서 일시적인 스트레스로 인한 과식이나 명절 등의 사회적 상황에서의 과식과는 명확히 구분된다.

폭식은 섭식장애의 핵심 증상 중 하나로, 일반적인 과식과는 질적으로 다른 행동 양상을 보인다. 주요 차이점은 통제감 상실의 유무와 그에 따른 심리적 고통에 있다. 폭식 에피소드는 단순히 많이 먹는 것을 넘어, 개인이 스스로 통제할 수 없다고 느끼는 상태에서 발생한다. 이는 대개 매우 빠른 속도로 음식을 섭취하며, 배가 고프지 않을 때도, 불편할 정도로 포만감을 느낄 때까지 계속한다. 폭식 후에는 극심한 죄책감, 수치심, 우울감, 혐오감이 뒤따른다.

반면, 일반적인 과식은 명절이나 모임과 같은 특별한 상황에서 평소보다 많은 양을 먹는 행위를 말한다. 이 과정에서 통제감을 완전히 상실하지는 않으며, 먹는 행위 자체가 즐겁거나 축제의 일부로 여겨질 수 있다. 과식 후에도 폭식에서 나타나는 것과 같은 강렬한 부정적 정서나 심각한 자책은 일반적으로 따르지 않는다.

다음 표는 두 개념의 주요 차이를 요약한다.

따라서, 폭식은 단순한 식탐이나 의지력의 문제가 아니라, 심리적 고통과 통제력 상실을 동반한 임상적 증상이다. 이러한 차이는 폭식장애나 신경성 폭식증과 같은 섭식장애를 진단하고 적절한 치료 방향을 설정하는 데 중요한 기준이 된다.

폭식증의 생물학적 원인은 뇌의 신경전달물질 불균형, 유전적 소인, 그리고 호르몬 체계의 이상 등이 복합적으로 작용하는 것으로 이해된다.

주요 신경전달물질 중 세로토닌과 도파민의 기능 이상이 중요한 역할을 한다. 세로토닌은 식욕, 기분, 충동 조절에 관여하는데, 이 물질의 수준이 낮으면 식욕 조절 장애와 함께 우울감 및 충동성이 증가하여 폭식 행동을 유발할 수 있다[3]. 또한, 보상 체계와 관련된 도파민 시스템의 이상은 음식을 통한 보상 추구 행동을 과도하게 강화시킬 수 있다.

유전적 요인도 중요한데, 가족 연구와 쌍둥이 연구에 따르면 폭식증에는 중등도 이상의 유전성이 존재한다. 폭식증이 있는 사람의 일가족에게서 같은 장애나 다른 섭식장애, 우울장애, 물질 사용 장애가 나타날 위험이 일반 인구보다 높다. 특정 유전자 변이(예: 세로토닌 수송체 유전자, 렙틴 및 그렐린과 관련된 유전자 등)가 취약성과 연관되어 있을 가능성이 연구되고 있다.

호르몬 체계에서도 이상이 발견된다. 위장관에서 분비되어 공복감을 일으키는 그렐린과 지방 세포에서 분비되어 포만 신호를 전달하는 렙틴의 조절 이상이 폭식 행동과 연관될 수 있다. 또한, 스트레스 호르몬인 코르티솔의 분비 증가는 식욕을 자극하고, 특히 고탄수화물 음식에 대한 갈망을 증가시킬 수 있다. 이처럼 생물학적 요인은 개인의 심리적 상태와 환경적 요인과 상호작용하며 폭식증의 발병과 유지에 기여한다.

폭식증의 발병과 유지에는 여러 심리적 요인이 복합적으로 작용한다. 주요 요인으로는 낮은 자존감과 부정적인 신체 이미지가 꼽힌다. 자신의 외모나 체중에 대해 심하게 불만족하거나 왜곡된 인식을 가진 개인은 식사 행동을 통한 통제감을 추구하게 되며, 이는 결국 통제력을 상실하는 폭식으로 이어질 수 있다. 또한 완벽주의 성향이 강한 사람들은 '좋은' 식사와 '나쁜' 식사를 이분법적으로 구분하다가, 작은 규칙 위반이 폭식이라는 극단적인 행동으로 발전하기 쉽다.

감정 조절의 어려움도 중요한 심리적 요인이다. 많은 폭식증 환자들은 우울감, 불안, 분노, 고립감 등의 부정적 정서를 경험할 때 이를 해소하거나 무마시키는 수단으로 폭식을 사용한다. 이는 일시적으로는 감정을 달래주지만, 폭식 후 느껴지는 죄책감과 수치심은 오히려 정서 상태를 악화시키고 악순환을 고착시킨다. 이러한 감정 조절 전략으로서의 폭식은 충동성과도 깊이 연관되어 있다.

초기 아동기 경험과 대인관계 문제도 영향을 미칠 수 있다. 학대나 방임, 외모에 대한 과도한 비판을 경험한 경우, 또는 대인관계에서의 갈등과 스트레스가 폭식 행동을 유발하는 트리거가 되기도 한다. 폭식은 때로는 공허함을 채우거나, 억압된 감정을 표현하는 무의식적인 방식으로 기능하기도 한다.

사회문화적 요인은 폭식증 발병에 중요한 영향을 미치는 환경적 요소를 포함한다. 특히 마른 체형을 이상적인 미의 기준으로 삼는 사회적 분위기가 핵심적인 역할을 한다. 서구 사회를 중심으로 발달한 이러한 '날씬함의 문화'는 대중매체, 패션 산업, 광고 등을 통해 전 세계적으로 확산되었으며, 개인에게 외모에 대한 과도한 관심과 체중에 대한 불만족을 조장한다. 이는 특히 청소년기와 젊은 성인 여성에게 강한 영향을 미쳐, 체중 조절을 위한 극단적인 다이어트 시도를 유발하고, 이는 실패 시 좌절감과 함께 폭식 행동으로 이어질 수 있다.

가족 내의 분위기도 중요한 요인이다. 가족 구성원 중 체중이나 외모에 대해 지나치게 비판적이거나, 식사와 관련해 엄격한 규칙을 강요하는 환경은 정상적인 식습관 형성을 방해할 수 있다. 또한, 어린 시절부터 성취나 외모를 통해 사랑과 인정을 받아야 한다는 메시지를 받은 경우, 자신의 가치를 체중과 외모에 지나치게 연결짓게 되어 폭식증의 취약성이 높아질 수 있다.

직업적 특성 또한 위험 요인이 될 수 있다. 다음 표는 폭식증 발병 위험이 상대적으로 높은 직업군의 예를 보여준다.

또한, 소득 수준, 교육 정도, 인종, 문화적 배경에 따라 폭식증의 발현 형태나 유병률에 차이가 있을 수 있다는 연구 결과도 존재한다[4]. 결국 사회문화적 요인은 개인이 '이상적인 몸'에 대한 내재화된 신념을 형성하도록 만들고, 이를 달성하지 못했을 때 느끼는 수치심과 좌절감이 폭식이라는 부적응적 대처 방식으로 표출되게 하는 배경을 제공한다.

폭식증의 핵심적인 행동적 증상은 제어력을 상실한 채 짧은 시간 동안 대량의 음식을 섭취하는 폭식 행동이다. 이 폭식 에피소드는 일반적으로 2시간 이내의 제한된 시간 동안 발생하며, 같은 상황에서 대부분의 사람들이 먹을 수 있는 양보다 확실히 많은 양의 음식을 빠르게 먹는 것이 특징이다. 폭식 중에는 음식을 씹지 않고 삼키거나, 배가 불편할 때까지 먹거나, 배가 고프지 않아도 먹는 행동이 관찰된다. 또한, 이러한 행동은 대개 혼자 있을 때 비밀리에 이루어지며, 부끄러움과 혐오감으로 인해 타인 앞에서는 정상적으로 식사하는 경우가 많다.

폭식 행동은 계획적이거나 충동적으로 발생할 수 있으며, 종종 특정한 음식에 대한 강한 갈망을 동반한다. 폭식 후에는 극심한 죄책감, 우울감, 자괴감에 빠지게 되며, 이로 인해 체중 증가에 대한 두려움이 더욱 강화된다. 그러나 신경성 폭식증과 달리 체중 조절을 위한 보상 행동(구토, 약물 남용, 과도한 운동 등)이 정기적으로 나타나지 않는다는 점이 주요한 차별점이다.

폭식증 환자의 일상적인 식사 패턴은 종종 불규칙하고 혼란스럽다. 폭식 에피소드 사이에는 제한적인 식사나 금식을 반복하거나, 특정 음식군을 피하는 등 엄격한 식이 규칙을 설정하는 경우가 흔하다. 그러나 이러한 제한이 오히려 강한 배고픔과 박탈감을 유발하여 다음 폭식 에피소드를 촉발하는 악순환을 만드는 원인이 된다.

폭식증의 정서적 증상은 폭식 행동의 전후로 나타나는 강렬한 감정 상태를 포함한다. 폭식 에피소드는 대개 부정적인 정서를 유발하거나 악화시키는 스트레스 상황, 대인관계 갈등, 체형이나 체중에 대한 불만족감 등에 의해 촉발된다. 폭식 직전에는 불안, 우울, 좌절, 지루함, 고립감, 무기력함 등의 감정이 고조되며, 이러한 감정에서 일시적으로 벗어나기 위한 수단으로 음식이 사용된다[5]. 그러나 폭식 중이나 직후에는 통제력을 상실했다는 죄책감, 수치심, 자기 혐오, 우울감, 불안, 공허함이 극심해진다. 이러한 정서적 고통은 다시 폭식을 유발하는 악순환을 만들기도 한다.

폭식증 환자들은 종종 만성적인 낮은 자존감과 자신의 신체에 대한 왜곡된 인식(신체상)을 보인다. 자신의 모습에 대해 극도로 비판적이며, 체중이나 외모가 자신의 가치를 결정한다고 믿는 경향이 있다. 이는 사회문화적으로 강조되는 날씬함에 대한 압력과 깊은 관련이 있다. 또한, 우울장애나 불안장애와 같은 동반 질환이 높은 비율로 나타나며, 충동 조절의 어려움을 겪기도 한다.

정서적 증상은 폭식 행동의 빈도와 심각도에 직접적인 영향을 미친다. 극심한 죄책감과 수치심은 보상적 행동(예: 구토, 과도한 운동, 약물 남용)을 유발하거나, 오히려 더 심한 폭식으로 이어지는 결과를 낳을 수 있다. 이러한 정서적 고통은 대인관계를 회피하게 하거나 사회적 활동을 제한하여 고립을 심화시키는 원인이 되기도 한다.

폭식증의 반복적인 폭식 행동과 이에 따른 보상 행동은 다양한 신체적 합병증을 초래할 수 있습니다. 이 합병증들은 폭식 행동 자체, 자극적 구토나 약물 남용과 같은 보상 행동, 그리고 체중의 급격한 변동 등 복합적인 요인에 의해 발생합니다.

위장관계 합병증이 가장 흔하게 나타납니다. 반복적인 대량의 음식 섭취는 위확장을 유발할 수 있으며, 심한 경우 위 파열이라는 생명을 위협하는 상황으로 이어질 수 있습니다. 또한, 자주 구토를 유발하는 경우 식도염이나 역류성 식도염이 발생하며, 위산에 의한 치아 법랑질의 침식이 진행됩니다. 구토 시 발생하는 압력으로 인해 식도나 위의 점막에 출혈이 생기거나, 드물게는 멜로리-바이스 증후군[6]이 발생하기도 합니다. 변비나 과민성 대장 증후군과 같은 장 기능 이상도 흔히 동반됩니다.

내분비 및 대사 이상도 중요한 문제입니다. 체중의 급격한 변동과 불규칙한 영양 공급은 내분비계에 부정적인 영향을 미칩니다. 이로 인해 월경 불순이나 무월경이 발생할 수 있으며, 인슐린 저항성이 증가하여 당 대사에 이상이 생길 수 있습니다. 전해질 불균형은 특히 구토나 이뇨제/하제 남용 시 심각해집니다. 혈중 칼륨 수치가 낮아지는 저칼륨혈증은 심장 박동 이상([7])을 유발하여 심장 마비의 위험을 높입니다. 저나트륨혈증이나 저염소혈증도 발생할 수 있습니다. 장기적으로는 골다공증의 위험이 증가하고, 신장 기능에 손상이 갈 수 있습니다.

폭식증의 일차적 치료법으로 권장되는 심리치료는 증상을 통제하고 근본적인 심리적 문제를 다루는 데 중점을 둔다. 가장 효과적인 치료법으로 입증된 것은 인지행동치료이다. 이 치료는 폭식 행동을 유발하는 왜곡된 사고(예: 체형에 대한 부정적 신념, 극단적인 다이어트 규칙)와 행동 패턴(예: 제한적 식사 후의 폭식)을 확인하고 변화시키는 것을 목표로 한다. 치료는 일반적으로 정기적인 개인 세션으로 진행되며, 환자로 하여금 음식 일기를 작성하게 하고, 규칙적인 식사 패턴을 수립하도록 돕고, 폭식 충동에 대처하는 기술을 가르친다.

인지행동치료 외에도 대인관계치료가 효과적인 것으로 나타났다. 이 치료는 폭식 행동을 대인관계의 어려움(예: 갈등, 역할 변화, 고립, 슬픔)과 연결 짓고, 이러한 관계 문제를 해결함으로써 증상을 완화시키는 데 초점을 맞춘다. 또한, 변증법적 행동치료는 정서 조절의 어려움을 겪는 환자에게 유용할 수 있다. 이 치료는 고통을 견디는 기술, 정서 조절, 자기 수용 및 대인관계 효율성을 향상시켜 충동적인 폭식 행동을 줄이는 데 도움을 준다.

치료의 구체적인 내용과 진행은 다음과 같은 단계를 포함할 수 있다.

이러한 심리치료는 단독으로 시행되거나, 필요에 따라 약물치료나 영양 상담과 병행될 수 있다. 치료 성공의 핵심은 환자가 자신의 문제 행동 패턴을 인식하고, 건강한 대처 메커니즘을 지속적으로 연습하는 데 있다.

폭식증의 약물치료는 주로 증상을 완화하고 동반된 정신과적 문제를 관리하는 데 초점을 맞춘다. 약물 단독 치료보다는 인지행동치료와 같은 심리치료와 병행할 때 효과가 더욱 크다는 연구 결과가 많다. 치료에 사용되는 주요 약물은 항우울제이며, 특히 선택적 세로토닌 재흡수 억제제 계열이 일차적으로 고려된다[9]. 이들 약물은 폭식 행동의 빈도를 감소시키고, 폭식과 관련된 우울 및 불안 증상을 호전시키는 데 도움이 될 수 있다.

다른 항우울제나 항경련제인 토피라메이트도 일부 환자에게서 폭식 증상 감소에 효과가 있는 것으로 보고된다. 그러나 토피라메이트는 체중 감소, 인지 기능 저하, 기형 유발 가능성 등의 부작용 위험이 있어 신중한 평가 후 사용해야 한다. 약물 선택은 환자의 주요 증상, 동반 질환, 약물 부작용 프로필 등을 종합적으로 고려하여 이루어진다.

치료 반응은 개인차가 크며, 적절한 약물과 용량을 찾기 위해 일정 기간의 시도와 조정이 필요하다. 약물 치료는 신체적 합병증을 모니터링하고, 약물의 남용 가능성을 배제하기 위해 정신건강의학과 전문의의 정기적인 관리 하에 이루어져야 한다. 약물 치료의 목표는 폭식 증상을 조절하여 환자가 심리치료와 생활 방식 변화에 더 효과적으로 참여할 수 있는 기반을 마련하는 것이다.

영양 상담 및 식이 관리는 폭식증 치료의 핵심 구성 요소 중 하나이다. 이 접근법의 목표는 균형 잡힌 식습관을 회복하고, 음식과의 건강한 관계를 재정립하며, 폭식 행동을 유발할 수 있는 제한적인 식이 패턴을 교정하는 데 있다. 영양사나 등록 영양사는 개인 맞춤형 식사 계획을 수립하고, 규칙적인 식사 패턴의 중요성을 교육하며, 건강한 체중 관리 전략을 제공한다.

치료 초기에는 하루 세 끼 규칙적인 식사와 필요에 따른 간식을 포함하는 구조화된 식사 계획이 강조된다. 이는 장시간의 공복 상태를 방지하여 극심한 배고픔과 이에 따른 폭식 충동을 줄이는 데 도움을 준다. 영양 상담에서는 탄수화물, 단백질, 지방 등 모든 영양소군을 포함한 다양한 음식을 두려움 없이 섭취할 수 있도록 하는 데 중점을 둔다. 특정 음식군을 완전히 금지하는 제한적 식이는 오히려 해당 음식에 대한 강한 갈망과 이후의 폭식으로 이어질 수 있기 때문에 권장되지 않는다.

환자는 음식 일지를 작성하며 자신의 식사, 배고픔 수준, 기분, 폭식 유발 요인 사이의 연관성을 파악하는 법을 배운다. 이를 통해 감정적 먹음직스러움(감정에 의한 과식)과 생리적 배고픔을 구분하는 기술을 습득한다. 영양 교육은 적정 포만감 신호를 인지하고, 천천히 먹으며 음식을 즐기는 정신적 식사 기법을 포함하기도 한다. 치료의 궁극적 목표는 체중 감량이 아니라, 음식을 통제 수단이 아닌 영양과 에너지의 원천으로 바라보는 건강한 태도를 형성하는 것이다.

신경성 폭식증은 폭식증과 구분되는 별개의 섭식장애로, 신경성 식욕부진증의 한 하위 유형에 해당한다. 이 장애는 체중 증가에 대한 강한 두려움을 바탕으로 반복적인 폭식 행동 후에 체중 증가를 막기 위해 부적절한 보상 행동을 반드시 동반하는 것이 특징이다. 이러한 보상 행동에는 자발적인 구토, 이뇨제나 하제의 남용, 과도한 운동, 또는 단식 등이 포함된다.

DSM-5[11]의 진단 기준에 따르면, 신경성 폭식증은 일정 기간(예: 3개월 동안 주당 평균 최소 1회)에 걸쳐 폭식과 부적절한 보상 행동이 모두 나타나야 하며, 자아 존중감이 체형과 체중에 과도하게 좌우될 때 진단된다. 폭식과 보상 행동은 모두 비밀리에 이루어지는 경우가 많다.

신체적으로는 반복적인 구토로 인한 치아 법랑질 침식, 타액선 비대, 역류성 식도염, 그리고 저칼륨혈증과 같은 전해질 불균형이 흔한 합병증이다. 치료는 일반적으로 인지행동치료를 중심으로 하며, 폭식-구토 사이클을 유지하는 왜곡된 사고와 행동을 수정하는 데 중점을 둔다. 경우에 따라 항우울제 등의 약물치료가 병행되기도 한다.

강박적 과식장애는 폭식증과 유사하게 반복적인 폭식 행동을 특징으로 하지만, 이에 상응하는 체중 조절 행동(예: 구토 유발, 이뇨제 남용, 과도한 운동)이 지속적으로 나타나지 않는 점에서 차이가 있다. 이로 인해 신경성 폭식증과는 구분된다. 강박적 과식장애 환자는 폭식 후에 죄책감, 수치심, 우울감을 느끼지만, 폭식으로 인한 칼로리 과잉을 상쇄하기 위한 부적응적 행동을 체계적으로 사용하지 않는다[12].

이 장애는 주로 체중 증가나 비만과 연관되는 경우가 많으며, 폭식 행동 자체에 대한 통제력 상실감이 핵심이다. 폭식은 명백한 신체적 불편감이 느껴질 때까지, 또는 매우 불쾌할 정도로 포만감을 느낄 때까지 빠른 속도로 많은 양의 음식을 섭취하는 형태로 나타난다. 이 행동은 보통 혼자 있을 때 비밀리에 이루어지며, 정서적 스트레스가 유발 요인으로 작용하는 경우가 흔하다.

진단 및 분류 측면에서 강박적 과식장애는 정신장애 진단 및 통계 편람(DSM)의 최신판인 DSM-5에서 공식적으로 별개의 진단 범주로 인정받았다. 이전에는 '달리 분류되지 않는 섭식장애'에 포함되거나 연구용 기준으로만 사용되던 상태였다. 국제질병분류(ICD-11)에서도 '강박적 과식'이라는 명칭으로 별도의 진단 코드를 부여하고 있다.

치료 접근법은 폭식증과 많은 부분을 공유한다. 주요 치료법으로는 인지행동치료가 증상 완화에 효과적인 것으로 알려져 있으며, 정서 조절의 어려움을 다루는 변증법적 행동치료도 활용된다. 경우에 따라 항우울제와 같은 약물치료가 동반될 수 있으며, 건강한 식습관 형성과 체중 관리를 위한 영양 상담이 필수적이다. 치료 목표는 폭식 행동의 빈도를 줄이고, 음식과 관련된 왜곡된 사고를 교정하며, 기저에 있는 정서적 문제를 해결하는 데 있다.