통풍

요산은 퓨린 대사의 최종 산물이다. 정상적인 상태에서는 체내에서 생성된 요산과 배설된 요산의 양이 균형을 이루어 혈중 요산 농도가 일정 수준을 유지한다. 통풍은 이 균형이 깨져 혈중 요산 농도가 포화도를 넘어서는 고요산혈증 상태가 지속될 때 발생한다.

요산 대사 이상은 크게 요산의 과잉 생산과 배설 감소로 나뉜다. 대부분의 경우(약 90%)는 신장을 통한 요산 배설 능력이 저하되어 발생한다. 나머지 약 10%는 퓨린 함량이 높은 음식 과다 섭취나 선천적 대사 이상으로 인해 요산이 과도하게 생성되어 발생한다. 신장 기능이 정상이라도 특정 약물(이뇨제, 저용량 아스피린 등), 알코올, 당류가 함유된 음료는 요산의 신장 배설을 방해할 수 있다.

혈액 내 요산 농도가 포화 농도(약 6.8 mg/dL)를 초과하면, 요산이 요산 나트륨 결정 형태로 침착되기 시작한다. 이 결정은 주로 혈류가 적고 온도가 낮은 말초 관절, 특히 염증 반응이 일어나기 쉬운 윤활막과 관절 주위 조직에 쌓인다. 결정이 형성되는 과정과 그에 따른 급성 염증 반응 발생 기전은 다음과 같다.

이러한 급성 염증은 대개 수일에서 수주 내에 자연적으로 소실되지만, 고요산혈증이 교정되지 않으면 반복적인 발작이 일어나고, 결국 관절과 피하 조직에 토피라고 불리는 만성 통풍 결절이 형성되거나 신장에 요산 결석이 생기는 등 다양한 합병증으로 이어진다.

통풍 발병 위험을 높이는 요인은 크게 유전적 요인과 후천적 요인으로 나눌 수 있다. 후천적 요인은 다시 생활습관과 관련된 것과 다른 질환 또는 약물로 인한 것으로 구분된다.

생활습관과 관련된 주요 위험 요인은 다음과 같다.

* 식습관: 퓨린이 풍부한 음식의 과다 섭취는 혈중 요산 수치를 직접적으로 높인다. 적색육, 내장육(특히 간, 콩팥), 일부 해산물(정어리, 멸치, 조개류) 및 과당이 많이 든 단 음료와 과일 주스가 대표적이다.

* 알코올 섭취: 특히 맥주는 퓨린을 직접 함유할 뿐만 아니라 요산의 신장 배설을 방해하여 요산 수치를 상승시킨다. 증류주도 유사한 영향을 미친다.

* 비만: 체중 증가는 인슐린 저항성을 유발하고, 이는 신장에서 요산 배설을 감소시켜 고요산혈증을 초래한다.

다음 표는 주요 위험 요인을 정리한 것이다.

다른 질환과 약물도 중요한 위험 요인으로 작용한다. 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증을 포함하는 대사 증후군은 통풍과 강한 연관성을 보인다. 신장 기능이 저하되면 요산이 체외로 배출되기 어려워져 고요산혈증이 발생한다. 약물 중에서는 고혈압 치료에 흔히 사용되는 이뇨제(특히 티아지드계)와 장기간 사용되는 저용량 아스피린이 요산 배설을 억제하여 위험을 높인다. 또한 남성이 여성보다 훨씬 높은 발병률을 보이며, 여성의 경우 폐경 후 호르몬 변화로 인해 위험이 증가한다.

급성 통풍 발작은 요산 나트륨 결정이 관절 내에 침착되어 발생하는 급성 염증 반응이다. 이는 통풍의 가장 대표적이고 고통스러운 증상으로, 갑작스럽게 발생하며 주로 한 개의 관절을 침범한다. 발작은 종종 야간이나 이른 아침에 시작되어 수시간 내에 극심한 통증, 부종, 발적, 압통 및 관절 기능의 제한을 동반한다.

가장 흔히 침범되는 부위는 제1중족지관절로, 이는 '족통풍'이라고도 불린다. 그 외에도 발목, 무릎, 손목, 손가락 관절 등도 영향을 받을 수 있다. 발작은 일반적으로 3일에서 10일 사이에 저절로 호전되지만, 치료하지 않으면 발작의 빈도가 증가하고 지속 시간이 길어질 수 있다. 발작을 유발하는 요인으로는 과음, 과식, 탈수, 관절 외상, 수술, 특정 약물(이뇨제 등)의 사용, 또는 심한 스트레스 등이 알려져 있다.

급성 발작의 병리생리학은 관절액 내에 존재하는 요산 결정이 백혈구에 의해 탐식되면서 다양한 염증 매개체가 방출되는 과정에 기인한다. 이로 인해 급격한 염증 반응이 촉발되어 심한 통증과 부종이 나타난다. 발작이 끝난 후에는 증상이 완전히 소실되는 '무증상기'가 따르지만, 이 시기에도 관절 내에는 요산 결정이 계속 축적될 수 있다.

만성 통풍 결절은 통풍이 장기간 적절히 치료되지 않고 방치될 경우 발생하는 특징적인 합병증이다. 이는 체내에 과도하게 축적된 요산 나트륨 결정이 연조직, 연골, 뼈, 심지어 신장과 같은 내부 장기에까지 침착되어 형성되는 결절성 덩어리이다.

만성 통풍 결절은 주로 요산 수치가 지속적으로 높은 상태(고요산혈증)가 수년간 유지된 후에 나타난다. 가장 흔히 발생하는 부위는 팔꿈치의 척골 주머니, 손가락과 발가락 관절 주변, 귓불, 무릎 앞쪽, 아킬레스건 주변이다. 이 결절은 일반적으로 통증이 없지만, 크기가 커지면 관절의 움직임을 제한하거나 외관상 문제를 일으킬 수 있다. 때로는 피부 표면으로 돌출되어 궤양을 형성하고 백색의 분필 같은 요산 결정을 배출하기도 한다.

이러한 결절의 형성은 통풍 질환의 진행 단계를 의미하며, 이 시점에서는 급성 통풍 발작이 더 빈번하고 심하게 발생할 수 있다. 더욱이 결절 내의 요산 결정은 지속적인 저등급 염증을 유발하여 주변 연골과 뼈를 침식시키고 관절을 파괴할 수 있다. 따라서 만성 통풍 결절이 관찰된다면 반드시 적극적인 요산 강하 치료가 필요하다. 치료를 통해 혈중 요산 수치를 낮추면 기존 결절의 크기가 줄어들거나 새로운 결절 형성을 막을 수 있다.

통풍의 임상 진단은 주로 특징적인 증상과 징후, 그리고 혈중 요산 수치를 기반으로 이루어진다. 1977년에 제안된 미국 류마티스학회의 예비 기준은 현재까지도 널리 참고되는 진단 도구이다. 이 기준은 급성 관절염의 전형적인 양상, 관절액 검사에서 요산염 결정의 확인, 그리고 통풍 결절의 존재 등을 주요 항목으로 포함한다.

진단을 위한 주요 기준은 다음과 같다.

실제 임상 현장에서는 전형적인 증상(예: 급작스럽게 발생하는 첫 번째 발가락 관절의 심한 통증, 부종, 발적)과 함께 혈중 요산 수치가 상승되어 있는 경우를 바탕으로 진단하는 경우가 많다. 그러나 급성 발작 중에는 혈중 요산 수치가 정상 범위에 있을 수도 있어 주의가 필요하다. 확진을 위해서는 침습적 검사인 관절액 천자를 통해 편광현미경 하에서 바늘 모양의 음성 쌍굴절성을 보이는 요산염 결정을 직접 확인하는 것이 가장 확실한 방법이다.

관절액 검사는 확진을 위한 가장 확실한 방법이다. 급성 발작 중에 시행한 관절액에서 요산 결정을 편광현미경으로 관찰하면 진단이 확정된다. 이 결정은 바늘 모양이며 음성 복굴절성을 보이는 특징이 있다.

혈액 검사는 중요한 보조 수단이다. 혈청 요산 수치를 측정하지만, 급성 발작 중에는 정상 범위일 수 있어 주의가 필요하다. 신기능 평가를 위한 혈청 크레아티닌 검사와 염증 지표인 C-반응성 단백질 수치도 함께 확인한다.

영상 검사는 만성화된 질환의 평가에 유용하다. 방사선 사진(일반 X-ray)은 관절 주변에 특징적인 '천공성 침식'을 보여준다. 초음파 검사는 연골 표면에 요산염이 침착되어 나타나는 '이중 윤곽 징후'를 비침습적으로 확인할 수 있어 진단에 도움을 준다. 이중에너지 전산화단층촬영은 조직 내 요산염 침착을 직접적으로 시각화할 수 있는 최신 기법이다.

급성 통풍 발작의 치료 목표는 통증, 부종, 염증을 신속하게 조절하고 발작 기간을 단축하는 것이다. 치료는 증상 발생 후 가능한 한 빨리 시작하는 것이 효과적이다. 주요 약물로는 비스테로이드 항염증제, 콜히친, 스테로이드가 사용된다.

비스테로이드 항염증제는 급성 통풍 치료의 일차 선택 약물이다. 이부프로펜, 나프록센, 인도메타신 등이 흔히 처방되며, 강력한 항염증 및 진통 효과를 나타낸다. 위장 장애나 신장 기능 저하와 같은 부작용 위험이 있어 주의가 필요하다. 콜히친은 역사적으로 오래 사용된 약물로, 호중구의 활성을 억제하여 염증을 줄인다. 그러나 치료 용량과 중독 용량의 차이가 좁아 설사, 구토, 복통 등의 부작용이 흔히 발생하며, 특히 신장 기능이 저하된 환자에서는 사용에 제한이 따른다.

스테로이드는 비스테로이드 항염증제나 콜히친을 사용할 수 없는 경우, 또는 다발성 관절염이 있는 경우에 유용한 선택지이다. 프레드니솔론 같은 경구용 스테로이드나 관절 내 스테로이드 주사가 사용될 수 있다. 효과는 빠르지만 장기 사용 시 부작용이 발생할 수 있다. 모든 급성기 치료는 통풍의 근본 원인인 고요산혈증을 해결하지는 못한다는 점에 유의해야 한다. 급성 증상이 완화된 후에는 재발 방지와 합병증 예방을 위한 요산 강하 치료가 필요하다.

요산 강하 치료는 급성 통풍 발작이 진정된 후, 혈중 요산 수치를 낮추어 새로운 결정 형성과 통풍 발작의 재발을 방지하고, 기존 통풍결절을 용해시키며 장기적인 관절 손상과 신장 합병증을 예방하는 것을 목표로 한다. 이 치료는 일반적으로 평생 지속되어야 하며, 급성 발작 중에는 시작하지 않는 것이 원칙이다. 급성 염증이 완전히 가라앉은 후, 저용량으로 시작하여 서서히 증량하는 방식으로 진행하여 발작 유발을 최소화한다.

주요 약물은 요산생성억제제와 요산배설촉진제로 대별된다. 알로퓨리놀은 가장 널리 사용되는 요산생성억제제로, 크산틴 산화효소를 억제하여 요산의 생성을 감소시킨다. 신기능에 따라 용량을 조절해야 한다. 페브룩소스타트는 알로퓨리놀에 불내성이 있거나 효과가 불충분한 경우 사용할 수 있는 대체 요산생성억제제이다. 요산배설촉진제인 프로베네시드나 레스뷰라제는 요산의 신장 배설을 증가시키지만, 신기능이 저하된 환자에서는 효과가 제한적일 수 있다.

치료 목표는 혈중 요산 수치를 6.0 mg/dL 미만으로 유지하는 것이다. 심한 통풍결절이 있는 경우에는 5.0 mg/dL 미만으로 더 낮게 유지하는 것이 권장된다[6]. 약물 치료와 병행하여 수분을 충분히 섭취하고, 퓨린이 풍부한 음식(내장류, 특정 해산물 등)의 섭취를 제한하며, 알코올 섭취(특히 맥주)를 줄이는 생활습관 개선이 필수적이다. 치료 초기에는 요산 수치가 급격히 변하면서 일시적으로 통풍 발작이 발생할 수 있어, 예방적으로 저용량의 콜히친이나 비스테로이드성 소염진통제를 함께 사용하기도 한다.

통풍의 장기적인 관리와 예방을 위해서는 약물 치료와 함께 생활습관의 개선이 필수적이다. 생활습관 관리는 요산 수치를 낮추고 급성 발작의 빈도를 줄이며, 전반적인 건강 상태를 개선하는 데 목표를 둔다.

식이 조절은 가장 중요한 요소 중 하나이다. 퓨린이 풍부한 음식의 섭취를 제한해야 하는데, 내장육(간, 신장), 붉은 육류, 해산물(특히 멸치, 정어리, 조개류) 등이 대표적이다. 반면, 저지방 유제품은 요산 배설을 촉진하여 권장된다. 과당이 많이 함유된 당류 음료와 과일 주스는 요산 생성을 증가시키므로 섭취를 줄여야 한다. 충분한 수분 섭취(하루 2리터 이상)는 요산의 신장 배설을 돕고, 요산 결정이 침착되는 것을 방지한다.

체중 관리와 규칙적인 운동도 중요하다. 비만은 통풍의 주요 위험 인자이며, 체중 감량은 요산 수치를 낮추는 데 도움을 준다. 그러나 급격한 체중 감소나 단식은 일시적으로 요산 수치를 상승시킬 수 있어 점진적인 감량이 필요하다. 과도한 알코올, 특히 맥주와 증류주는 요산 생성을 증가시키고 배설을 억제하므로 섭취를 제한하거나 피하는 것이 좋다. 이러한 생활습관 변화는 약물 치료를 대체할 수는 없지만, 치료 효과를 극대화하고 질병의 진행을 늦추는 데 핵심적인 역할을 한다.

통풍성 관절염이 반복되거나 만성 통풍 결절이 형성되면 관절에 영구적인 손상을 초래할 수 있다. 가장 흔히 침범되는 부위는 족지관절이지만, 발목, 무릎, 손목, 손가락 관절 등도 영향을 받는다. 관절 내에 침착된 요산 결정은 연골, 뼈, 인대, 힘줄을 직접 침식하고, 주변 조직의 만성 염증 반응을 유발하여 구조적 변형을 일으킨다.

관절 손상의 주요 형태는 다음과 같다.

이러한 구조적 손상은 통증, 강직, 관절 가동 범위 감소를 유발하여 일상 생활과 기능에 지장을 준다. 방사선 검사에서는 관절 주변의 천공 모양의 골 침식과 관절 간격의 좁아짐이 관찰된다[8]. 적절한 요산 강하 치료를 통해 혈중 요산 농도를 목표치 이하로 유지하면 새로운 결절 형성과 관절 손상의 진행을 막을 수 있으며, 기존의 손상도 부분적으로 호전될 수 있다.

통풍의 주요 합병증 중 하나는 요산에 의한 신장 손상이다. 혈중 요산 농도가 지속적으로 높은 상태에서는 요산염 결정이 신장 조직에 침착되거나, 요뇨산이 신장 세뇨관 내에서 결정을 형성하여 다양한 신장 질환을 유발할 수 있다.

가장 흔한 형태는 통풍성 신병증으로, 이는 만성 고요산혈증이 신장의 간질 조직에 염증과 섬유화를 일으키는 것이다. 이는 서서히 진행하는 만성 신장병의 원인이 될 수 있다. 또한 급성 요산 신병증은 종양 용해 증후군[9]이나 심한 탈수 상태에서 발생할 수 있으며, 신세뇨관을 요산 결정이 막아 급성 신손상을 일으킨다. 신장에서 요산염 결정이 응집되면 요산 결석이 형성되기도 한다. 통풍 환자는 일반 인구에 비해 요산 결석 발생 위험이 현저히 높다.

이러한 신장 손상을 예방하고 관리하기 위해서는 통풍 치료의 근간인 요산 강하 치료가 필수적이다. 알로퓨리놀이나 페북소스타트와 같은 약물을 사용하여 혈중 요산 수치를 정상 범위(보통 6.0 mg/dL 미만)로 유지하는 것이 신장을 보호하는 가장 효과적인 방법이다. 또한 충분한 수분 섭취를 통해 소변으로의 요산 배설을 원활히 하고, 결석 형성을 억제하는 것이 중요하다. 통풍 환자는 정기적으로 신기능 검사(혈청 크레아티닌, 사구체 여과율 추정치)를 받아 신장 상태를 모니터링해야 한다.