이상지질혈증 (r1)

이상지질혈증 중 혈액 내 저밀도 지단백 콜레스테롤(LDL-C) 수치가 비정상적으로 높은 상태를 말한다. 흔히 '나쁜 콜레스테롤'로 불리는 LDL-C는 동맥경화의 주요 원인 물질로, 혈관 벽에 침착되어 죽상경화반을 형성한다. 이는 관상동맥질환, 뇌졸중, 말초동맥질환 등 주요 심혈관계 질환의 발병 위험을 현저히 높인다.

고콜레스테롤혈증은 크게 원발성(1차성)과 속발성(2차성)으로 나뉜다. 원발성은 주로 유전자 이상에 기인하며, 대표적으로 가족성 고콜레스테롤혈증이 있다. 이는 LDL 수용체의 결함으로 인해 발생하며, 매우 높은 LDL-C 수치와 조기 심혈관 질환을 특징으로 한다. 반면, 속발성 고콜레스테롤혈증은 다른 기저 질환이나 생활습관에 의해 유발된다.

진단은 공복 상태에서 측정한 혈중 지질 수치를 기준으로 한다. 치료의 목표는 LDL-C 수치를 낮추어 심혈관 질환의 위험을 감소시키는 것이다. 1차 치료는 식이요법(포화지방과 콜레스테롤 섭취 제한)과 규칙적인 운동, 체중 관리, 금연 등의 생활습관 개선이다. 생활습관 교정으로 목표에 도달하지 못할 경우, 스타틴 계열 약물이 1차 선택 약물로 사용된다. 필요에 따라 에제티미브, PCSK9 억제제 등을 추가할 수 있다.

고중성지방혈증은 혈액 내 중성지방 수치가 정상 범위를 초과하는 상태를 의미한다. 일반적으로 공복 상태에서 측정한 중성지방 수치가 150 mg/dL 이상인 경우를 지칭한다. 이는 저밀도 지단백 콜레스테롤이 높은 고콜레스테롤혈증과는 구분되는 이상지질혈증의 한 유형이다.

주된 원인으로는 과도한 열량 섭취, 특히 정제 탄수화물과 당분, 알코올의 다량 섭취가 있다. 또한 비만, 특히 복부 비만과 신체 활동 부족도 중요한 생활습관 요인이다. 유전적 요인으로는 가족성 고중성지방혈증이 있으며, 제2형 당뇨병, 갑상선기능저하증, 신장 질환, 특정 약물(이뇨제, 베타 차단제, 스테로이드 등) 복용도 이차적 원인이 될 수 있다[2].

고중성지방혈증은 다음과 같이 중증도에 따라 분류된다.

이 상태가 지속될 경우 주된 합병증은 급성 췌장염이다. 특히 중성지방 수치가 1000 mg/dL를 넘어서면 췌장염 발생 위험이 크게 증가한다. 또한 동맥경화를 촉진하여 관상동맥질환 및 뇌졸중과 같은 심혈관계 질환의 위험을 높이는 것으로 알려져 있다.

복합형 이상지질혈증은 고콜레스테롤혈증과 고중성지방혈증이 동시에 나타나는 상태이다. 즉, 혈중 저밀도 지단백 콜레스테롤(LDL-C) 수치가 높으면서 중성지방(트리글리세라이드) 수치도 상승해 있는 경우를 가리킨다. 이는 단일한 이상보다 더욱 높은 심혈관계 질환 위험과 연관된다. 특히 대사 증후군이나 제2형 당뇨병을 가진 환자에게서 흔히 관찰되는 패턴이다.

이 유형의 주요 특징은 아포지단백 B(ApoB)를 포함한 아테로겐성 지단백 입자의 총수가 증가한다는 점이다. 이는 저밀도 지단백(LDL) 입자뿐만 아니라, 중성지방이 풍부한 초저밀도 지단백(VLDL)과 그 분해 산물인 중간밀도 지단백(IDL)도 동시에 많아지기 때문이다. 이러한 다양한 종류의 지단백 입자들이 혈관 벽에 침착되어 동맥경화를 촉진한다.

치료는 생활습관 개선이 근간을 이루며, 특히 저탄수화물 식이와 규칙적인 운동이 중성지방 감소와 HDL 콜레스테롤 증가에 효과적이다. 약물 치료는 주로 스타틴 계열을 1차 선택으로 사용하여 LDL-C를 낮추고, 필요에 따라 중성지방 감소를 위한 피브레이트 계열 약물이나 오메가-3 지방산 제제를 병용한다. 최근에는 LDL-C와 중성지방을 동시에 효과적으로 낮추는 새로운 기전의 약물들도 개발되고 있다[3].

이상지질혈증의 유전적 요인은 단일 유전자 이상에 의한 단일 유전자 질환과, 여러 유전자와 환경 요인이 복합적으로 작용하는 다인자 유전 양상을 모두 보인다.

단일 유전자 이상에 의한 대표적인 질환은 가족성 고콜레스테롤혈증이다. 이는 저밀도 지단백 수용체(LDL receptor)의 생성이나 기능에 관여하는 유전자에 돌연변이가 생겨 발생한다. 이로 인해 혈액에서 콜레스테롤을 제거하는 기전에 심각한 장애가 생기고, 매우 높은 저밀도 지단백 콜레스테롤 수치를 보인다. 이 질환은 상염색체 우성 유전을 하여, 부모 중 한 명으로부터 변이 유전자를 물려받으면 발병한다. 다른 단일 유전자 이상으로는 가족성 결함 Apo B-100이나 상염색체 열성 고콜레스테롤혈증 등이 있다.

대부분의 이상지질혈증은 단일 유전자보다는 여러 유전자의 작은 변이들이 복합적으로 영향을 미치는 다인자 유전을 보인다. 각 변이 자체는 지질 수치에 미미한 영향을 주지만, 이러한 변이들이 누적되고 비만, 운동 부족, 불건강한 식습관 같은 생활습관 요인과 결합하면 현저한 이상지질혈증으로 나타난다. 예를 들어, Apolipoprotein E 유전자의 특정 변이형(ε4 대립유전자)은 저밀도 지단백 콜레스테롤 수치 상승과 연관되어 있다[5].

이상지질혈증의 발생과 악화에 기여하는 주요 생활습관 요인은 식이 습관, 신체 활동 부족, 흡연, 과도한 음주 등이 포함된다. 이러한 요인들은 대부분 개인의 의지로 조절이 가능한 부분이며, 일차성 이상지질혈증의 중요한 원인이 되기도 한다.

식이 습관은 가장 직접적인 영향을 미친다. 포화 지방산[6]과 트랜스 지방[7]의 과다 섭취는 저밀도 지단백 콜레스테롤(LDL-C, 나쁜 콜레스테롤) 수치를 상승시킨다. 반대로, 과일, 채소, 통곡물, 등푸른 생선에 풍부한 불포화 지방과 식이섬유는 LDL-C를 낮추는 데 도움을 준다. 또한 단순당(설탕, 과당 등)과 정제 탄수화물의 과다 섭취는 중성지방 수치를 높이는 주요 원인이다.

신체 활동 부족은 중성지방 수치를 높이고, 고밀도 지단백 콜레스테롤(HDL-C, 좋은 콜레스테롤) 수치를 낮추는 원인이 된다. 규칙적인 유산소 운동은 이러한 지질 프로필을 개선하는 데 효과적이다. 흡연은 HDL-C를 감소시키고 LDL의 산화를 촉진하여 동맥경화를 가속화한다. 과도한 알코올 섭취는 간에서 중성지방의 합성을 증가시켜 고중성지방혈증을 유발할 수 있으며, 특히 기저 중성지방 수치가 높은 사람에게서 위험이 크다.

이차적 이상지질혈증은 다른 기저 질환이나 약물, 특정 생활 습관에 의해 유발되는 경우를 말한다. 이는 유전적 요인과 무관하게 발생할 수 있으며, 기저 원인을 치료하거나 유발 요인을 제거하면 지질 수치가 개선될 수 있다.

주요 이차적 원인으로는 다음과 같은 질환 및 상태가 있다.

예를 들어, 갑상선기능저하증은 LDL 콜레스테롤을 분해하는 간의 수용체 기능을 저하시켜 고콜레스테롤혈증을 유발한다. 신증후군은 간에서의 지단백 합성을 증가시키고 제거를 감소시켜 혈중 콜레스테롤과 중성지방 수치를 모두 높인다. 또한, 알코올의 과도한 섭취는 간에서의 중성지방 합성을 촉진하여 고중성지방혈증을 일으킬 수 있다.

따라서 이상지질혈증이 처음 진단되었을 때는 반드시 이러한 이차적 원인이 존재하는지 평가하는 것이 중요하다. 기저 질환의 치료나 유발 약물의 조정만으로도 지질 프로필이 현저히 호전될 수 있기 때문이다.

이상지질혈증의 진단은 주로 공복 상태에서 시행하는 혈액 검사를 통해 이루어진다. 이 검사는 지질 프로필이라고 불리며, 혈액 내 주요 지질 성분의 농도를 정확히 측정하는 것을 목표로 한다.

검사 전 최소 9~12시간 동안 금식이 필요하다. 이는 식사에 의해 변동될 수 있는 중성지방 수치를 정확히 평가하기 위함이다. 채취한 혈액을 분석하여 다음 네 가지 주요 수치를 확인한다.

때로는 비HDL 콜레스테롤(총 콜레스테롤에서 HDL 콜레스테롤을 뺀 값)이나 아포지단백 수치를 추가로 측정하기도 한다. 검사 결과는 환자의 연령, 성별, 심혈관 질환 위험 요인(예: 흡연, 고혈압, 당뇨병 가족력 등)과 함께 종합적으로 평가되어 진단과 치료 목표를 설정하는 근거가 된다.

이상지질혈증의 진단은 주로 공복 상태에서 측정한 혈중 지질 수치를 기준으로 한다. 일반적으로 9~12시간 이상 금식 후 채혈한 혈액을 분석하여 총콜레스테롤, 저밀도지단백 콜레스테롤(LDL-C), 고밀도지단백 콜레스테롤(HDL-C), 중성지방(트리글리세라이드) 수치를 측정한다.

진단 기준은 국제적으로 통용되는 지침과 각국의 가이드라인에 따라 약간의 차이가 있을 수 있다. 일반적으로 사용되는 기준은 다음과 같다.

단순히 수치만으로 판단하기보다, 동맥경화성 심혈관 질환(ASCVD)의 위험도를 종합적으로 평가하여 치료 필요성과 목표치를 설정하는 것이 중요하다. 위험도 평가에는 연령, 성별, 고혈압, 당뇨병, 흡연 여부, 가족력 등의 요소가 고려된다. 특히 LDL-C 수치는 가장 중요한 치료 목표 지표로 간주되며, 고위험군일수록 더 낮은 목표치(예: 70 mg/dL 미만)를 설정한다.

이상지질혈증의 치료에서 생활습관 개선은 가장 기본적이며 필수적인 단계이다. 약물 치료의 효과를 높이고, 경우에 따라 약물 복용 없이도 지질 수치를 정상 범위로 회복시킬 수 있는 근본적인 방법이다. 주로 식이요법, 규칙적인 운동, 체중 관리, 금연 등이 포함된다.

식이요법의 핵심은 포화 지방산과 트랜스 지방의 섭취를 줄이고, 불포화 지방산과 식이섬유의 섭취를 늘리는 것이다. 포화 지방산은 육류의 기름기, 버터, 팜유 등에 많으며, 트랜스 지방은 마가린, 과자, 튀긴 음식에 주로 포함되어 있다. 이들은 저밀도 지단백 콜레스테롤(LDL-C, 나쁜 콜레스테롤) 수치를 높인다. 반면, 등푸른생선, 견과류, 올리브유 등에 풍부한 불포화 지방산은 LDL-C를 낮추고 고밀도 지단백 콜레스테롤(HDL-C, 좋은 콜레스테롤) 수치에 긍정적 영향을 미칠 수 있다. 또한, 귀리, 콩, 과일, 채소에 많은 수용성 식이섬유는 장에서 콜레스테롤의 재흡수를 방해하여 혈중 수치를 낮추는 데 도움을 준다.

규칙적인 유산소 운동은 중성지방 수치를 낮추고 HDL-C 수치를 높이는 데 효과적이다. 주 5회 이상, 하루 30분 이상의 빠르게 걷기, 조깅, 수영, 자전거 타기 등을 꾸준히 실천하는 것이 권장된다. 운동은 체중 감량과 유지에도 필수적이며, 비만은 특히 중성지방 증가와 HDL-C 감소와 밀접한 관련이 있다. 또한, 흡연은 LDL-C를 산화시켜 동맥경화를 촉진하고 HDL-C 수치를 낮추므로, 금연은 생활습관 개선에서 가장 중요한 항목 중 하나이다.

이상지질혈증의 약물 치료는 생활습관 개선으로 목표 수치에 도달하지 못할 때 시작됩니다. 치료의 주된 목표는 저밀도 지단백 콜레스테롤 수치를 낮추어 동맥경화 진행을 늦추고 심근경색이나 뇌졸중과 같은 주요 심혈관 사건의 위험을 감소시키는 것입니다. 약물 선택은 이상지질혈증의 유형, 환자의 위험도, 기저 질환, 그리고 약물의 부작용 프로필을 고려하여 결정됩니다.

가장 일반적으로 사용되는 1차 치료제는 스타틴 계열 약물입니다. 스타틴은 간에서 콜레스테롤 합성에 관여하는 효소를 억제하여 혈중 LDL 콜레스테롤을 현저히 낮춥니다. 또한 항염증 효과를 통해 혈관 벽의 안정성을 높이는 역할도 합니다. 주요 약물로는 아토르바스타틴, 로수바스타틴, 심바스타틴 등이 있습니다. 스타틴 치료 시 간 기능 이상이나 근육통, 근육 손상과 같은 부작용이 발생할 수 있어 정기적인 모니터링이 필요합니다.

스타틴 단독 요법으로 충분하지 않거나 스타틴을 사용할 수 없는 경우 다른 종류의 약물이 추가되거나 대체되어 사용됩니다. 에제티미브는 장에서 콜레스테롤의 흡수를 억제하는 약제로, 스타틴과 병용하여 추가적인 LDL 감소 효과를 얻습니다. 고중성지방혈증이 두드러진 경우에는 피브레이트 계열 약물(예: 페노피브레이트)이나 고도 정제된 오메가-3 지방산 제제가 사용될 수 있습니다. 최근에는 PCSK9 억제제와 같은 주사제도 도입되어, 유전성 고콜레스테롤혈증이나 스타틴에 반응하지 않는 고위험 환자에게 사용됩니다.

약물 치료는 평생 지속되어야 하는 경우가 많으며, 정기적인 혈액 검사를 통해 효능과 안전성을 평가합니다. 환자의 심혈관 위험도에 따라 목표 LDL 콜레스테롤 수치가 달라지므로, 치료는 개인별로 맞춤화되어 진행됩니다.

이상지질혈증은 동맥경화의 주요 원인으로 작용하여 다양한 심혈관계 질환을 유발한다. 혈액 내 LDL 콜레스테롤(나쁜 콜레스테롤)이 높거나 HDL 콜레스테롤(좋은 콜레스테롤)이 낮으면, 콜레스테롤이 혈관 벽에 침착되어 죽상경화반을 형성한다. 이로 인해 혈관이 좁아지거나 막히게 되어 심장과 뇌로의 혈액 공급이 차단된다.

주요 합병증으로는 관상동맥질환이 있다. 이는 심장에 혈액을 공급하는 관상동맥이 좁아지거나 막혀 발생하며, 협심증과 심근경색을 초래한다. 또한, 뇌혈관이 막히면 뇌경색(허혈성 뇌졸중)이 발생한다. 말초동맥에 죽상경화반이 생기면 말초동맥질환이 나타나 보행 시 통증이나 괴사 위험을 높인다.

이상지질혈증의 중증도와 지속 기간은 심혈관계 합병증 발생 위험과 직접적인 연관이 있다. 특히 고콜레스테롤혈증은 무증상으로 진행되다가 갑작스러운 심근경색이나 뇌졸중으로 첫 증상이 나타나는 경우가 많아 '침묵의 살인자'로 불리기도 한다[10]. 따라서 조기 발견과 지속적인 관리가 필수적이다.

이상지질혈증의 한 형태인 고중성지방혈증이 심각한 수준(일반적으로 1,000 mg/dL 이상)으로 진행될 경우, 급성 췌장염을 유발할 수 있다. 이는 혈중 중성지방 농도가 과도하게 높아지면, 췌장에서 분비되는 리파아제 효소가 중성지방을 분해하는 과정에서 대량의 유리 지방산을 생성하기 때문이다. 이 유리 지방산들은 췌장 조직을 직접적으로 손상시키고 염증 반응을 촉발하여 췌장염을 일으킨다.

고중성지방혈증에 의한 췌장염은 다른 원인에 의한 췌장염과 마찬가지로 심한 복통, 구토, 발열 등의 증상을 보인다. 진단은 혈중 중성지방 수치 측정과 함께 혈중 아밀라아제나 리파아제 수치의 상승, 복부 CT 촬영 등을 통해 이루어진다. 치료의 첫 번째 목표는 급성 염증을 진정시키고 합병증을 예방하는 것이며, 이와 동시에 중성지방 수치를 신속히 낮추는 것이 필수적이다.

중성지방 수치를 낮추기 위한 급성기 치료에는 금식, 수액 공급, 필요에 따라 인슐린 주사나 헤파린 정주 요법이 사용될 수 있다. 급성 증상이 호전된 후에는 췌장염의 재발을 방지하기 위해 장기적인 중성지방 관리가 중요해진다. 이는 피브레이트 계열 약물이나 고용량 오메가-3 지방산 제제 등의 약물 치료와 함께, 저지방·저당류 식이, 알코올 금지, 체중 조절 등의 생활습관 개선을 병행하여 이루어진다.