폐결핵

결핵균은 항산성균으로 분류되는 세균이다. 정식 명칭은 마이코박테륨 튜베르쿨로시스이다. 이 세균은 세포벽에 마이콜산이라는 지방 성분이 풍부하여 일반적인 염색법으로는 염색이 잘 되지 않는다. 따라서 지엘-닐슨 염색법이나 형광 염색법과 같은 특수 염색법을 사용하여 현미경으로 관찰해야 한다.

결핵균은 생육 속도가 매우 느린 것이 특징이다. 일반 세균이 20-30분마다 분열하는 반면, 결핵균은 15-20시간에 한 번 분열한다[3]. 또한 산소를 좋아하는 호기성 세균이며, 영양 요구도가 까다로워 인공 배지에서 배양하기가 어렵다. 저온, 건조, 약한 산성 환경에서도 생존력이 강하여 외부 환경에서도 수주간 생존할 수 있다.

결핵균은 크게 사람형(인형 결핵균), 소형(우형 결핵균), 조류형 등으로 나뉘며, 사람에게 폐결핵을 일으키는 주요 원인균은 사람형 결핵균이다. 이 균주는 IS6110이라는 삽입 서열을 가지고 있어 제한효소 절편 길이 다형성 분석 등의 분자역학적 조사에 활용된다.

폐결핵의 주요 원인균인 결핵균은 주로 공기를 매개로 하여 사람에서 사람으로 전파된다. 감염된 환자가 기침, 재채기, 말하기를 할 때 발생하는 미세한 비말(飛沫)이 공기 중에 떠다니다가 다른 사람이 이를 흡입함으로써 감염이 일어난다. 이 비말 핵은 매우 작아 공기 중에 장시간 머물 수 있으며, 호흡기를 통해 폐포까지 도달할 수 있다.

감염의 위험성은 감염원(환자)과의 접촉 밀도와 시간에 비례한다. 따라서 가족, 동거인, 직장 동료 등 밀접하고 장기간 접촉하는 경우 감염 가능성이 높아진다. 환자의 객담에 항산균이 다량 포함되어 있을수록, 즉 도말 검사에서 양성일수록 전염력이 강하다.

공기 매개 감염이 주를 이루기 때문에 환자의 객담이나 호흡기 분비물에 직접 접촉하지 않더라도 같은 공간을 공유하면 감염될 수 있다. 그러나 결핵균은 햇빛이나 자외선에 약하며, 통풍이 잘 되는 개방된 공간에서는 전파력이 크게 약화된다. 따라서 실내, 밀폐된 공간, 병원, 수용 시설 등에서의 전파 위험이 특히 높다.

폐결핵 발병 위험은 결핵균에 감염된 모든 사람에게 동일하지 않다. 감염자 중 약 10%만이 일생 동안 활동성 결핵으로 진행하며, 나머지는 잠복 결핵 감염 상태로 남는다[4]. 발병 가능성은 개인의 면역 상태와 여러 위험 요인에 크게 의존한다.

주요 위험 요인은 다음과 같다.

특히 후천면역결핍증후군 바이러스(HIV) 감염은 가장 강력한 위험 요인이다. HIV 감염자는 결핵균에 감염될 경우 발병 위험이 연간 10%에 달하며, 면역 체계가 심각하게 손상된 경우 폐외결핵이나 파종성 결핵과 같은 중증 형태로 진행할 위험이 높다. 또한, 당뇨병 환자는 당뇨병이 없는 사람에 비해 결핵 발병 위험이 약 3배 증가한다.

사회경제적 요인도 중요한 역할을 한다. 빈곤, 과밀 주거, 영양 부족, 의료 서비스에 대한 접근성 부족은 감염 확산과 발병 위험을 증가시킨다. 의료 종사자, 교정시설 수감자, 노숙인 등 특정 집단도 높은 노출 위험에 처해 있다.

폐결핵의 초기 증상은 비특이적이며, 감기나 기관지염과 유사하여 조기 발견을 어렵게 만드는 요인이 된다. 가장 흔한 초기 증상은 지속적인 기침이다. 이 기침은 3주 이상 지속되는 것이 특징이며, 처음에는 가래가 없는 마른기침으로 시작하다가 점차 농가래를 동반한 기침으로 진행될 수 있다.

또 다른 주요 초기 증상으로는 발열과 야간 발한이 있다. 미열이 오후나 저녁에 나타나는 경향이 있으며, 식은땀을 흘리는 야간 발한은 잠옷이나 이불을 적실 정도로 심할 수 있다. 이와 함께 지속적인 피로감과 무기력증, 식욕 부진으로 인한 체중 감소가 동반되는 경우가 많다. 호흡곤란은 초기에는 심하지 않거나 나타나지 않을 수 있으나, 병이 진행되면서 느껴질 수 있다.

이러한 증상들은 서서히 진행되기 때문에 환자가 심각하게 받아들이지 않고 방치하는 경우가 흔하다. 특히 기침과 미열은 일시적인 감기 증상으로 오인되기 쉽다. 따라서 2~3주 이상 지속되는 기침을 포함한 위의 증상이 나타난다면, 결핵을 의심하고 적절한 검사를 받는 것이 중요하다.

폐결핵이 진행되면 초기 증상이 더욱 심해지고 새로운 증상이 나타난다. 가장 특징적인 증상은 지속적인 기침과 함께 객혈이 발생하는 것이다. 기침은 3주 이상 지속되며, 처음에는 마른기침에서 점차 농가래를 동반한 기침으로 변한다. 가래는 노란색 또는 녹색을 띠며, 때로는 혈액이 섞여 나오기도 한다. 심한 경우 대량의 객혈이 발생할 수 있어 응급 상황으로 이어질 수 있다.

흉부 통증과 호흡곤란도 흔한 증상이다. 특히 숨을 깊이 들이마시거나 기침할 때 늑막염으로 인한 날카로운 흉통을 느낄 수 있다. 폐 조직의 광범위한 손상과 늑막삼출이 발생하면 호흡 기능이 저하되어 평소보다 쉽게 숨이 차고 피로감이 극심해진다. 또한 미열 대신 고열이 나타나고, 야간에 땀을 많이 흘리는 야간발한 증상이 두드러진다.

체중 감소와 식욕 부진은 진행된 폐결핵에서 뚜렷하게 관찰된다. 환자는 설명할 수 없는 체중 감소를 경험하며, 심한 경우 악액질 상태에 이를 수 있다. 이러한 전신 증상은 결핵균의 대사 산물과 면역 반응에 의한 염증이 전신에 영향을 미치기 때문이다. 만성적인 피로와 무기력함이 동반되어 일상 생활을 유지하기 어려워진다.

진행된 폐결핵은 폐 외 다른 장기로 파종될 위험이 높아진다. 이를 파종성 결핵 또는 결핵성 뇌수막염 등으로 발전시켜 예후를 더욱 나쁘게 만들 수 있다. 따라서 이러한 증상이 나타난다면 즉시 의료 기관을 방문하여 정확한 진단과 치료를 시작하는 것이 중요하다.

폐결핵이 적절히 치료되지 않거나 진행되면 여러 가지 심각한 합병증을 초래할 수 있다. 가장 흔한 합병증 중 하나는 흉막 삼출이다. 결핵균에 의한 염증 반응으로 인해 흉막 사이에 체액이 고이게 되며, 이로 인해 호흡곤란이 발생할 수 있다. 더 진행된 경우에는 폐농양이 형성될 수 있다. 이는 폐 조직 내에 고름이 차는 공동을 의미하며, 지속적인 고열과 기침, 농성 가래를 동반한다.

폐 조직의 광범위한 파괴는 기흉이나 기관지 흉막루와 같은 합병증으로 이어질 수 있다. 특히 공동이 형성된 부위가 파열되어 공기가 흉막강 내로 새어나가면 긴장성 기흉을 유발하여 생명을 위협할 수 있다. 장기간의 만성 염증과 섬유화는 만성 폐쇄성 폐질환이나 제한성 폐질환과 같은 지속적인 호흡기 기능 장애를 남길 수 있다.

폐결핵의 합병증은 폐에 국한되지 않는다. 결핵균이 혈류를 타고 퍼져 결핵성 뇌수막염, 골결핵, 신장결핵 등 전신적인 파종결핵을 일으킬 수 있다. 또한, 폐의 구조적 손상은 반복적인 세균 감염에 취약하게 만들어, 폐렴이 빈번하게 재발하는 원인이 되기도 한다. 가장 치명적인 합병증은 대량 객혈이다. 공동 벽을 지나는 혈관이 침식되거나 파열되어 발생하며, 급격한 혈액 손실로 인해 질식하거나 쇼크에 빠질 수 있다.

폐결핵 진단에서 흉부 X선 검사는 가장 기본적이고 필수적인 영상 검사이다. 이 검사를 통해 폐의 침윤, 공동 형성, 섬유화, 늑막 삼출 등 결핵의 특징적인 소견을 확인할 수 있다. 활동성 폐결핵의 경우 주로 폐 상엽의 후분절과 하엽의 척추분절에 침윤성 병변이 나타나는 경향이 있다. 또한 과거 감염의 흔적으로 석회화된 병변이나 폐문 림프절 비대를 관찰할 수도 있다.

보다 정밀한 평가가 필요할 경우 흉부 컴퓨터단층촬영이 시행된다. CT는 X선 검사보다 훨씬 민감하게 미세한 결절, 초기의 공동, 기관지 내 병변, 그리고 림프절의 괴사 등을 발견할 수 있다. 특히 다제내성 결핵이나 비정형적인 증상을 보이는 경우, 다른 질환(예: 폐암)과의 감별을 위해 CT 검사가 필수적이다.

진단 과정에서 영상 검사의 역할은 다음과 같이 요약할 수 있다.

영상 검사는 결핵을 강력히 의심하게 하는 근거를 제공하지만, 확진을 위해서는 객담 도말 검사나 배양 검사 같은 미생물학적 검사가 반드시 필요하다. 치료 시작 후에도 정기적인 흉부 X선 촬영을 통해 치료 반응을 모니터링하고 병변의 호전 정도를 평가한다.

폐결핵의 확진을 위한 핵심적인 방법으로, 환자의 검체에서 결핵균을 직접 확인하거나 배양하여 존재를 증명하는 검사이다. 임상 증상과 흉부 X선 소견만으로는 다른 폐 질환과의 감별이 어려운 경우가 많아, 확진을 위해서는 반드시 필요한 과정이다.

가장 기본적인 검사는 도말 검사이다. 환자의 객담이나 기관지 세척액 등을 슬라이드에 도말한 후 지엘-닐슨 염색이나 형광 염색법으로 염색하여 현미경으로 관찰한다. 이 방법은 비교적 빠르고 저렴하게 항산균의 존재를 확인할 수 있어 초기 선별 검사로 널리 사용된다. 그러나 검체 내 균의 수가 적으면 음성으로 나올 수 있으며, 비결핵 항산균과의 구분이 불가능하다는 한계가 있다.

보다 정확한 진단을 위해서는 배양 검사가 표준으로 간주된다. 검체를 고체 배지(예: 로웬슈타인-옌센 배지)나 액체 배지 시스템(예: MGIT)에 접종하여 4~8주간 배양한다. 배양 검사는 균의 존재를 확인할 뿐만 아니라, 배양된 균주에 대해 약제 감수성 검사를 실시하여 각 항결핵제에 대한 내성 여부를 판단할 수 있다는 결정적인 장점이 있다. 이는 치료 약제 선택에 필수적인 정보를 제공한다.

최근에는 분자생물학적 검사법의 발전으로 핵산 증폭 검사가 중요한 보조 수단으로 자리 잡았다. 대표적으로 GeneXpert MTB/RIF 검사는 2시간 이내에 결핵균의 존재와 동시에 리팜핀 내성 유무까지 빠르게 확인할 수 있다. 이는 다제내성 결핵이 의심되는 경우나 HIV 감염자 등에서 신속한 치료 결정을 돕는다.

결핵의 확진을 위해 가장 중요한 검사 중 하나이다. 폐결핵이 의심되는 환자에서 객담 검사나 기관지내시경 검사 등으로 확진이 어려운 경우, 폐 조직의 일부를 채취하여 현미경으로 직접 관찰하고 배양을 시행한다.

가장 흔히 사용되는 방법은 기관지내시경을 통한 생검이다. 내시경을 통해 병변이 보이는 부위에서 조직을 떼어내거나, 세척액을 채취하여 검체로 활용한다. 흉막삼출이 동반된 경우 흉막천자를 통해 얻은 삼출액이나 흉막 조직을 검사하기도 한다. 필요에 따라서는 경피적 폐생검이나 개흉술을 통한 외과적 생검이 시행될 수 있다.

검체는 조직병리학적 검사와 미생물학적 검사로 나누어 분석된다. 조직을 염색하여 현미경으로 관찰하면 특징적인 육아종과 건락성 괴사를 확인할 수 있으며, 항산균 염색을 통해 결핵균을 직접 관찰할 수도 있다. 동시에 검체의 일부는 결핵균 배양을 위해 사용되어, 균의 존재를 확인하고 약제 감수성 검사를 실시하는 데 필수적이다.

폐결핵의 약물 치료는 항결핵제를 복합적으로 사용하여 결핵균을 제거하고 내성을 예방하는 것을 목표로 한다. 표준 1차 치료는 4종의 항결핵제를 초기 2개월간 투여한 후, 2종의 약제로 4개월간 유지 치료를 진행하는 6개월 요법이다. 초기 치료에 사용되는 핵심 약제는 이소니아지드, 리팜핀, 에탐부톨, 피라진아미드이다. 이 약물들은 각각 세균의 세포벽 합성, RNA 합성, 대사 과정 등 서로 다른 표적을 공격하여 시너지 효과를 낸다.

치료는 환자의 체중에 따라 약물 용량을 조절하며, 대부분 경구 약제로 이루어진다. 약물 복용은 규칙적이고 완전하게 이루어져야 치료 성공률을 높이고 약제 내성 결핵의 발생을 막을 수 있다. 치료 중에는 약물의 부작용을 모니터링해야 한다. 주요 부작용으로는 이소니아지드에 의한 말초 신경염, 리팜핀에 의한 간기능 이상, 에탐부톨에 의한 시신경염, 피라진아미드에 의한 고요산혈증과 관절통 등이 있다.

치료 반응이 좋지 않거나 약제 내성이 의심되는 경우, 2차 약제를 사용할 수 있다. 2차 약제에는 아미노글리코사이드 계열의 스트렙토마이신, 카나마이신, 플루오로퀴놀론 계열 약물, 그리고 사이클로세린, 파스 등이 포함된다. 이들 약제는 일반적으로 효능이 낮거나 부작용이 더 많아 1차 치료제에 실패한 경우나 내성 결핵 치료 시 선택된다. 모든 치료는 전문 의료진의 지도 하에 진행되어야 한다.

폐결핵의 약물 치료는 정해진 기간 동안 여러 약제를 조합하여 규칙적으로 복용하는 것이 핵심 원칙이다. 표준 치료는 일반적으로 6개월 동안 이루어지며, 초기 2개월은 강력한 약제를 사용하는 강화기, 이후 4개월은 약제 수를 줄여 지속하는 유지기로 구성된다[5]. 치료 성공을 위해서는 환자가 처방된 약을 빠짐없이 복용하는 의약 순응도가 가장 중요하다.

치료 기간은 환자의 상태와 결핵균의 특성에 따라 달라질 수 있다. 잠복 결핵 감염의 예방 치료는 보통 3개월에서 9개월 사이이다. 다제내성 결핵이나 광범위내성 결핵의 경우 치료 기간이 18개월에서 24개월 이상으로 크게 연장되며, 사용하는 약제의 종류도 더 많고 복잡해진다. 또한 HIV 동시 감염자나 다른 기저질환이 있는 환자, 또는 폐외 결핵 환자에 대해서는 치료 기간을 조정할 필요가 있다.

치료 원칙을 요약하면 다음과 같다.

치료 중에는 약물의 부작용을 모니터링하기 위해 정기적인 혈액 검사와 간기능 검사가 필요하다. 증상이 호전되더라도 스스로 약을 중단해서는 안 되며, 반드시 전문의의 판단에 따라 치료를 종결해야 한다. 치료를 중도에 중단하면 재발과 약제내성 발생 위험이 크게 증가한다.

내성 결핵은 환자가 복용하는 항결핵제에 대해 결핵균이 저항성을 보이는 상태를 말한다. 내성은 크게 단일 약제 내성, 다제내성 결핵, 광범위 다제내성 결핵, 완전 다제내성 결핵으로 구분된다. 특히 다제내성 결핵은 가장 효과적인 1차 약제인 이소니아지드와 리팜핀에 동시에 내성을 보이는 경우를 지칭한다.

내성 결핵의 치료는 표준 1차 약제를 사용할 수 없기 때문에, 2차 약제라 불리는 다른 항생제들을 조합하여 장기간 투여해야 한다. 사용되는 2차 약제에는 플루오로퀴놀론 계열 약물(예: 레보플록사신, 목시플록사신), 주사제(예: 아미카신, 카프레오마이신), 그리고 피라진아미드, 에탐부톨, 시클로세린, 테라지드 등이 포함된다. 치료는 약제 감수성 검사 결과를 바탕으로, 환자에게 효과가 있을 것으로 판단되는 4-5가지 이상의 약제를 조합하여 구성한다.

치료는 매우 복잡하고 부작용이 많으며, 치료 기간도 표준 치료보다 훨씬 길다. 다제내성 결핵의 치료 기간은 일반적으로 18개월에서 24개월에 이른다. 치료 성공을 위해서는 직접감독하 치료의 원칙이 반드시 준수되어야 하며, 이는 환자가 모든 약을 규칙적으로 복용하도록 보건 인력이 직접 확인하고 지원하는 과정이다. 치료 실패나 중단은 더욱 심각한 내성 형태를 초래할 수 있다.

최근에는 베다퀼린과 델라마니드 같은 새로운 항결핵제가 도입되어, 기존 약제에 내성이 있는 환자들에게 중요한 치료 옵션을 제공하고 있다. 이러한 새로운 약제들은 더 짧은 치료 기간과 높은 효과를 목표로 한 연구가 진행 중이다.

폐결핵 예방을 위한 주요 백신은 BCG 백신이다. 이 백신은 약독화된 소의 결핵균(Mycobacterium bovis)을 이용하여 제조된다. BCG 접종은 주로 소아에서 발생하는 결핵성 뇌막염이나 속립성 결핵과 같은 중증 폐외결핵을 예방하는 데 효과적이다. 그러나 성인이 되어 발생하는 폐결핵에 대한 예방 효과는 제한적이며, 지역에 따라 그 효과가 다르게 보고된다[7].

접종 시기와 정책은 국가마다 차이가 있다. 대한민국을 포함한 많은 국가에서는 신생아나 영유아 시기에 단일 회로 BCG 접종을 실시한다. 접종 방법은 일반적으로 피내 주사법이나 경피적 접종법을 사용한다. BCG 접종 후에는 접종 부위에 작은 궤양과 딱지가 생기며, 이는 정상적인 면역 반응의 일부로 간주된다. 접종은 면역 기능이 심각하게 저하된 개인에게는 금기사항이다.

BCG 백신은 완벽한 예방 수단은 아니므로, 다른 예방 조치와 병행되어야 한다. 이는 감염 관리를 통한 전파 차단과 고위험군 관리를 위한 정기적인 검진이 포함된다. 또한, BCG 접종을 받은 개인도 결핵에 노출될 경우 발병할 수 있으므로, 지속적인 주의가 필요하다.

폐결핵의 감염 관리는 환자 본인과 주변인의 건강을 보호하고, 결핵균의 확산을 차단하는 데 핵심적인 역할을 한다. 주요 전파 경로가 공기 중의 비말핵*결핵 환자가 기침, 재채기, 말할 때 나오는 작은 침방울이 마르면서 생기는 미세 입자이므로, 이를 통한 감염을 최소화하는 조치가 필수적이다.

환자는 기침 예절을 철저히 지켜야 한다. 기침이나 재채기 시 휴지나 옷소매로 입과 코를 가리고, 사용한 휴지는 밀봉하여 버린다. 가장 중요한 것은 적절한 항결핵제 치료를 빠르게 시작하고 완료하는 것이다. 치료 시작 후 보통 2~3주가 지나면 전염력이 현저히 감소한다. 치료 초기에는 외출을 자제하고, 특히 밀폐된 공간이나 사람이 많은 곳을 피해야 한다. 가정 내에서는 가능한 개인실을 사용하고, 창문을 자주 열어 환기를 시키는 것이 효과적이다.

공중보건 차원에서는 환자에 대한 역학조사가 실시된다. 이는 환자와 접촉한 사람들을 파악하여 잠복 감염 여부를 조기 발견하기 위함이다. 의료기관에서는 결핵이 의심되거나 확진된 환자를 진료할 때 공기 전파주의*Airborne Precautions를 적용한다. 이는 음압격리병실 사용, 의료진의 N95 마스크 착용 등을 포함한다.

환기와 환경 관리도 중요하다. 결핵균은 직사광선이나 자외선에 약하지만, 실내에서는 환기가 가장 효과적인 감염 방지법이다. 환자가 머물던 공간은 일반적인 청소와 소독으로 충분하며, 균의 특성상 환경 표면을 통한 간접 전파 위험은 낮은 편이다. 이러한 종합적인 감염 관리 전략은 개인과 공중보건을 동시에 보호하는 데 기여한다.

폐결핵 발병 위험이 높은 특정 집단을 대상으로 한 관리 전략은 질병 통제의 핵심 요소이다. 고위험군은 결핵균에 감염되었을 때 발병할 가능성이 일반 인구보다 현저히 높은 집단을 의미한다.

주요 고위험군에는 면역억제제를 복용 중이거나 후천면역결핍증후군(AIDS) 환자와 같은 면역기능이 저하된 사람들이 포함된다. 또한 당뇨병, 만성 신부전, 암 환자, 그리고 영양실조 상태인 사람들도 발병 위험이 높다. 의료인, 교정시설 수용자, 노숙인, 그리고 결핵 유병률이 높은 지역 출신 이주민도 중요한 관리 대상이 된다.

고위험군 관리는 주기적인 선별 검사와 예방적 치료로 이루어진다. 투베르쿨린 피부 반응 검사나 인터페론 감마 분비 검사를 통해 잠복결핵감염 여부를 확인하고, 감염이 확인된 경우 발병을 막기 위해 이소니아지드 등의 약물을 이용한 예방적 치료를 실시한다. 또한 당뇨병과 같은 기저 질환의 철저한 관리도 결핵 발병 위험을 낮추는 데 중요하다.

대한민국은 1960년대까지 결핵이 주요 사망 원인 중 하나였으나, 경제 성장과 보건 의료 체계의 발전, 그리고 국가적 결핵 관리 프로그램의 시행으로 유병률과 사망률이 지속적으로 감소해 왔다. 2011년에는 결핵 관리법이 제정되어 환자 등록 및 치료 관리를 강화했다. 질병관리청은 매년 결핵 신고 현황을 발표하며, 이를 바탕으로 정책을 수립한다.

국내 결핵 발생 현황은 다음과 같은 특징을 보인다.

주요 관리 전략으로는 고위험군(노인, 면역억제제 복용자, 밀집시설 거주자 등)에 대한 적극적인 선별 검사, 모든 환자에 대한 직접관찰하복약(DOT) 실시, 그리고 잠복결핵감염 치료 확대 등이 있다. 최근에는 디지털 흉부 X선과 분자생물학적 진단법의 보급으로 진단 속도와 정확성이 향상되었다.

폐결핵은 전 세계적으로 중요한 공중보건 문제로 남아 있다. 세계보건기구(WHO)에 따르면, 결핵은 전 세계 10대 사망 원인 중 하나이며, 단일 감염원으로는 가장 치명적인 질병이다[11]. 2022년 기준으로 전 세계에서 약 1,060만 명이 결핵에 신규로 걸렸으며, 약 130만 명이 결핵으로 사망했다. 이 중 약 16만 명은 HIV 감염자였다.

결핵의 유병률과 사망률은 지역별로 현저한 차이를 보인다. 대부분의 신규 환자(약 87%)는 동남아시아, 아프리카, 서태평양 지역에 집중되어 있다. 특히 인도, 인도네시아, 중국, 필리핀, 파키스탄, 나이지리아, 방글라데시, 남아프리카 공화국 등이 높은 부담을 지고 있는 국가들이다. 이는 경제적 발전 수준, 의료 접근성, HIV 유병률, 영양 상태 등 다양한 사회경제적 요인과 깊은 연관이 있다.

국제사회는 세계보건기구의 주도 하에 '2035년까지 결핵 대유행 종식'을 목표로 한 'End TB Strategy'를 추진하고 있다. 그러나 다제내성 결핵(MDR-TB)과 광범위내성 결핵(XDR-TB)의 확산, HIV와의 공동감염, 그리고 코로나19 대유행으로 인한 결핵 진단 및 치료 서비스의 차질은 이 목표 달성을 위한 주요 장애물로 지목된다.