말초신경병증

당뇨병 환자에서 발생하는 가장 흔한 합병증 중 하나이다. 만성적으로 높은 혈당 수치가 신경 섬유에 직접적인 손상을 일으키고, 미세혈관 병변으로 인해 신경에 혈액 공급이 원활하지 않아 발생한다. 주로 하지에서 대칭적으로 시작되는 양상을 보이며, 감각 신경이 운동 신경보다 먼저 영향을 받는 경우가 많다.

병리 기전은 주로 대사 이상과 혈관 장애가 복합적으로 작용한다. 고혈당 상태는 폴리올 경로를 활성화시키고, 산화 스트레스를 증가시키며, 고급 당화 최종산물의 축적을 촉진하여 신경 세포와 혈관 내피에 손상을 준다. 이로 인해 신경 전도 속도가 느려지고, 구조적 변성이 일어난다.

임상 양상은 다양하지만, 대표적으로는 발과 다리에서 시작되는 양측성의 저린감, 화끈거리는 통증, 무감각, 찌르는 듯한 통증 등이 나타난다. 이러한 감각 이상은 주로 말초부위에서 중심부로 진행하는 양상(양말-장갑형 분포)을 보인다. 심한 경우 통각 감퇴로 인해 미세한 상처를 인지하지 못해 당뇨병성 족부 궤양이나 감염으로 이어질 수 있다.

진단은 당뇨병 병력과 신경학적 증상, 그리고 신경전도검사를 통해 이루어진다. 치료의 근간은 철저한 혈당 조절로, 이는 질환의 진행을 늦추거나 예방하는 데 가장 중요하다. 증상 조절을 위해 항우울제, 항경련제, 국소 마취제 패치 등의 약물이 사용되며, 통증 관리와 함께 족부 관리 교육이 필수적이다.

알코올성 말초신경병증은 만성적인 과도한 알코올 섭취로 인해 발생하는 축삭병증 형태의 신경 손상이다. 이는 가장 흔한 독성 신경병증 중 하나로, 장기간의 음주가 말초신경의 구조와 기능에 직접적인 독성 영향을 미치거나, 알코올 중독과 동반되는 영양 결핍이 복합적으로 작용하여 발병한다. 특히 비타민 B1(티아민) 결핍이 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있다[1].

주로 하지에서 시작되는 대칭적인 감각 운동성 다발신경병증의 형태를 보인다. 초기 증상으로는 발과 종아리의 저린 느낌, 화끈거리는 통증, 저릿저릿함, 무감각 등이 나타난다. 증상은 점차 위로 퍼져 올라가며, 심한 경우 근력 약화와 근위축을 동반하여 보행 장애를 일으키기도 한다. 진탕성 감각 저하와 심부건반사의 소실이 흔히 관찰된다.

치료의 핵심은 절대 금주와 영양 보충이다. 비타민 B 복합체, 특히 고용량의 비타민 B1 보충이 필수적이다. 통증 조절을 위해 항우울제나 항경련제가 사용될 수 있으며, 물리치료를 통한 근력 강화와 보행 훈련이 재활에 중요하다. 조기에 금주와 치료를 시작하면 신경 기능의 일부 회복이 가능하지만, 장기간 방치된 경우 신경 손상은 비가역적일 수 있다.

자가면역 및 염증성 신경병증은 면역 체계가 자신의 신경 조직을 공격하여 발생하는 질환군을 말한다. 이는 만성 염증성 탈수초성 다발신경병증이나 길랭-바레 증후군과 같은 급성 질환을 포함한다. 이러한 상태에서는 면역 글로불린이나 면역 세포가 말초신경의 수초나 축삭을 표적으로 삼아 손상을 일으킨다. 그 결과 신경 신호 전달에 장애가 생기고 다양한 신경학적 증상이 나타난다.

주요 원인으로는 체내에 존재하는 특정 자가항체가 신경 구성 요소에 결합하는 경우가 있다. 예를 들어, 항마이엘린 관련 당단백 항체는 수초를 공격하여 탈수초를 유발한다. 또한, 일부 전신성 자가면역 질환, 예를 들어 전신성 홍반성 루푸스, 류마티스 관절염, 쇼그렌 증후군 등이 동반 증상으로 말초신경병증을 일으킬 수 있다. 바이러스 감염(예: 엡스타인-바 바이러스, 사이토메갈로바이러스)이나 백신 접종 후 발생하는 경우도 있으며, 이는 면역 체계의 교차 반응이나 과도한 활성화로 설명된다.

이 범주에 속하는 대표적인 질환의 특징은 다음과 같다.

치료는 면역 체계의 비정상적인 활동을 억제하는 데 중점을 둔다. 면역글로불린 정주 요법, 혈장교환술, 코르티코스테로이드, 면역억제제(예: 아자티오프린, 사이클로포스파미드) 등이 사용된다. 조기 진단과 적절한 면역 조절 치료는 신경 손상을 최소화하고 기능 회복을 촉진하는 데 결정적 역할을 한다.

유전성 말초신경병증은 상염색체 우성, 상염색체 열성, 또는 X-연관 유전 방식을 통해 가족 내에서 유전되는 신경병증의 총칭이다. 이는 말초신경의 구조나 기능에 관여하는 유전자의 돌연변이로 인해 발생하며, 진행 속도가 느리고 대칭적으로 나타나는 것이 특징이다. 가장 흔한 형태는 샤르코-마리-투스병으로 알려진 유전성 운동감각신경병증이다.

주요 유형은 손상된 신경 유형에 따라 분류된다. 유전성 운동감각신경병증은 운동 및 감각 신경을 모두 침범하며, 하지에서 시작되는 근위축과 감각 이상을 보인다. 유전성 감각신경병증과 유전성 자율신경병증은 각각 감각 신경 또는 자율 신경계에 선택적으로 영향을 미친다. 가족성 아밀로이드증은 변형된 단백질이 신경 주위에 침착되어 신경을 손상시키는 질환이다.

진단은 가족력 청취, 신경학적 검사, 신경전도검사를 바탕으로 이루어지며, 최종 확인은 유전자 검사를 통해 특정 돌연변이를 발견하는 것이다. 치료는 대부분 대증적이며, 통증 관리, 물리치료, 보조기 사용 등으로 증상을 완화하고 삶의 질을 유지하는 데 중점을 둔다. 원인 유전자를 표적으로 하는 유전자 치료 연구가 활발히 진행 중이다.

압박성 신경병증은 신경이 주변 구조물에 의해 물리적으로 눌려서 발생하는 말초신경병증이다. 이는 단일 신경이 영향을 받는 단신경병증의 가장 흔한 원인이다. 신경이 해부학적으로 좁은 통로를 지나가거나 골성 돌기 근처를 지날 때, 반복적인 미세 외상이나 지속적인 압력에 노출되면 발생할 수 있다.

대표적인 예로는 손목의 수근관에서 정중신경이 눌리는 수근관 증후군이 있다. 이는 반복적인 손목 사용과 관련이 있으며, 손의 저림과 통증을 유발한다. 팔꿈치에서 척골신경이 눌리는 경우는 주관 증후군이라고 불리며, 새끼손가락과 약지의 감각 이상을 일으킨다. 다른 흔한 부위로는 무릎 바깥쪽에서 비골신경이 눌리는 경우가 있으며, 이는 발목을 들어올리는 근력 약화를 초래한다.

압박성 신경병증의 위험 요인에는 특정 직업이나 취미 활동으로 인한 반복적 움직임, 비만, 당뇨병, 갑상선 기능 저하증, 임신 등이 포함된다. 이러한 상태들은 신경 주변 조직의 부종을 유발하거나 신경 자체의 취약성을 증가시켜 압박에 더 민감하게 만든다.

진단은 주로 임상 증상과 신체검사를 바탕으로 이루어지며, 신경전도검사와 근전도검사를 통해 압박 부위와 손상 정도를 확인한다. 치료는 원인 제거가 우선이며, 생활 습관 교정, 보조기 착용, 물리치료 등을 시행한다. 보존적 치료에 반응하지 않거나 심한 근육 위축이 동반된 경우에는 신경 감압 수술을 고려한다.

감각 증상은 말초신경병증에서 가장 흔히 나타나는 증상군이다. 이는 신경 섬유의 손상 유형과 위치에 따라 다양한 형태로 발현된다. 감각 신경의 기능 장애는 크게 감각 저하, 이상감각, 자발적 통증으로 구분된다.

감각 저하는 신경 손상 부위에서 말초로 향하는 신호 전달이 차단되어 발생한다. 흔히 '양말과 장갑형 분포'를 보이는데, 이는 발과 손의 끝부분부터 증상이 시작되어 점차 중심부로 퍼지는 양상을 의미한다. 환자는 촉각, 진동감, 온도감, 통각(통증 감지)이 둔해지거나 사라진다. 특히 진동감과 위치감각의 상실은 보행 불안정과 낙상 위험을 증가시킨다.

이상감각은 실제 자극 없이 느껴지는 비정상적인 감각이다. 무감각, 저림, 찌릿함, 찌르는 듯한 느낌, 벌레가 기어다니는 듯한 느낌(개미기어오름증) 등이 포함된다. 자발적 통증은 신경 자체의 과흥분으로 인해 발생하며, 종종 화끈거리거나 찌르는 듯한 성질을 가진다. 이러한 신경병증성 통증은 밤에 악화되는 경향이 있다.

감각 증상의 패턴은 손상된 신경 섬유의 유형에 따라 달라진다. 예를 들어, 얇은 유수신경 섬유가 주로 손상되면 통각과 온도감각 장애가 두드러지고, 굵은 유수신경 섬유가 손상되면 진동감과 위치감각 장애가 주로 나타난다. 증상의 분포는 단일 신경, 여러 신경, 또는 대칭적으로 퍼지는 다발신경병증에 따라 달라진다.

말초신경병증의 운동 증상은 주로 운동신경섬유의 손상으로 인해 나타난다. 이는 근육의 약화, 위축, 경련, 그리고 미세한 운동 조절 장애를 초래한다.

초기에는 주로 원위부, 즉 손과 발의 작은 근육에서 약화가 시작된다. 환자는 물건을 쥐는 힘이 약해지거나, 발가락을 움직이기 어려워지며, 걸을 때 발목이 쉽게 꺾이는 발목 무력감을 경험할 수 있다. 증상이 진행되면 근육 위축이 동반되어 손과 발이 얇아지거나 변형될 수 있다. 특히 당뇨병성 말초신경병증이나 유전성 말초신경병증과 같은 대칭성 다발신경병증에서 이러한 원위부 근육 약화와 위축이 두드러지게 관찰된다.

근육 경련, 특히 밤에 발생하는 종아리 경련은 흔한 증상이다. 또한 근육의 미세한 떨림이나 파상풍과는 다른 국소적인 근육 경련인 근육다발수축이 관찰될 수 있다. 심한 경우, 운동 신경의 광범위한 손상은 심각한 근력 저하를 유발하여 보행 장애나 일상 생활 동작 수행의 어려움으로 이어진다. 길랑-바레 증후군과 같은 급성 자가면역 신경병증에서는 빠르게 진행하는 하지와 상지의 마비가 발생할 수 있다.

자율신경계는 심장 박동, 혈압, 발한, 소화, 방광 기능 등 의식적 통제 없이 작동하는 신체 기능을 조절한다. 말초신경병증이 자율신경 섬유를 침범하면 이러한 기능에 광범위한 장애가 발생한다. 이를 자율신경병증이라고 부르며, 증상은 영향을 받는 기관계에 따라 다양하게 나타난다.

심혈관계 증상으로는 기립성 저혈압[2]이 가장 흔하다. 또한 심박수 조절 장애로 인해 안정 시에도 심박수가 변하지 않는 고정맥[3]이 나타나거나, 운동 시 심박수가 적절히 증가하지 않는 현상이 관찰된다. 위장관계 증상은 식후 포만감, 오심, 구토, 변비 또는 설사 등이 포함된다. 특히 당뇨병 환자에서 흔히 보이는 위무력증[4]은 혈당 조절을 더욱 어렵게 만드는 요인이 된다.

배뇨 및 성 기능에도 장애가 생길 수 있다. 방광 감각이 둔해져 요의를 느끼지 못하거나, 방광 수축력이 약해져 배뇨 후 잔뇨가 많이 남는 경우가 있다. 남성의 경우 발기 부전이 흔한 증상이다. 발한 조절 이상도 특징적이며, 무발증[5]으로 인해 체온 조절에 실패하거나, 반대로 식사 중에 얼굴과 상반신에만 땀이 과도하게 나는 미각성 발한[6]이 나타날 수 있다. 이러한 증상들은 환자의 삶의 질을 크게 저하시키고, 기립성 저혈압과 같은 증상은 낙상 위험을 증가시켜 심각한 결과를 초래할 수 있다.

신경전도검사 및 근전도검사는 말초신경병증의 진단에서 가장 핵심적인 검사로, 신경의 기능적 상태를 객관적으로 평가한다. 신경전도검사는 신경을 전기적으로 자극하여 신경 신호의 전도 속도와 진폭을 측정한다. 이 검사를 통해 신경의 수초 손상 여부(탈수초화)와 축삭 손상 여부를 구별할 수 있다. 전도 속도가 느려지는 것은 주로 수초 손상을, 반응 진폭이 감소하는 것은 주로 축삭 손상을 시사한다.

근전도검사는 근육 내에 얇은 바늘 전극을 삽입하여 근육이 휴식 상태일 때와 수의적으로 수축할 때의 전기적 활동을 기록한다. 이 검사는 신경 손상으로 인한 근육의 이상 소견을 확인하는 데 사용된다. 신경병증이 있을 경우, 휴식 중에 비정상적인 전위가 나타나거나(섬유다발수축, 양성첨파 등), 근육을 움직일 때 운동 단위 전위의 형태와 모집 패턴에 변화가 생길 수 있다.

이 두 검사의 결과는 병변의 분포(대칭성/비대칭성, 원위부/근위부), 주요 침범 신경 유형(운동/감각/혼합), 그리고 병리 기전(탈수초화/축삭변성)에 대한 중요한 정보를 제공한다. 예를 들어, 당뇨병성 말초신경병증은 주로 대칭적인 원위부 축삭변성 패턴을 보이는 반면, 길랑-바레 증후군과 같은 탈수초화 신경병증은 전도 속도가 현저히 지연되는 특징이 있다.

검사 결과는 말초신경병증의 원인을 추정하고, 중증도를 평가하며, 치료 반응을 모니터링하는 데 활용된다.

말초신경병증의 원인을 규명하기 위한 혈액검사는 필수적인 진단 과정이다. 검사는 주로 대사성 장애, 영양 결핍, 자가면역 질환, 감염, 그리고 유전적 요인 등을 선별하는 데 초점을 맞춘다.

가장 흔한 원인인 당뇨병을 확인하기 위해 공복 혈당과 당화혈색소 수치를 측정한다. 비타민 B12 및 엽산 결핍은 중요한 원인이므로 이들의 혈중 농도를 검사한다. 자가면역 질환을 평가하기 위해 항핵항체, 류마티스 인자, 그리고 특정 자가항체 검사가 시행될 수 있다. 감염성 원인으로는 매독, HIV, C형 간염 바이러스에 대한 혈청학적 검사가 포함된다. 갑상선 기능 저하증이나 신부전과 같은 내분비 및 대사 장애도 혈액검사를 통해 확인한다.

이러한 혈액검사는 특정 원인을 확진하거나 배제하는 데 결정적인 역할을 한다. 예를 들어, 비타민 B12 수치가 매우 낮게 나오면 이에 대한 보충 치료가 근본적인 치료가 될 수 있다. 모든 검사 결과는 환자의 병력, 신경학적 검사 소견, 그리고 신경전도검사 결과와 함께 종합적으로 해석되어 정확한 진단을 내리는 데 활용된다.

말초신경병증의 진단 과정에서 영상검사는 신경 손상의 원인을 구조적으로 확인하고, 다른 질환을 배제하는 데 중요한 역할을 한다. 특히 자기공명영상(MRI)과 초음파 검사가 널리 활용된다.

MRI는 척수, 척추신경근, 그리고 주요 신경총의 상태를 자세히 평가할 수 있다. 추간판 탈출증이나 척추관 협착증과 같은 척추 질환이 신경근을 압박하여 증상을 유발하는지를 확인하는 데 유용하다. 또한, 종양, 낭종, 또는 혈관 이상과 같은 신경을 직접 침범하거나 압박하는 병변을 발견하는 데 결정적인 정보를 제공한다. 일부 특수 MRI 기법은 말초신경 자체의 이상을 시각화하는 데 도움을 줄 수 있다[7].

신경 초음파는 비교적 저렴하고 실시간으로 검사가 가능한 장점이 있다. 이 검사는 신경의 굵기, 모양, 내부 구조의 변화를 관찰하여 압박성 신경병증(예: 수근관 증후군, 주관 증후군)을 진단하는 데 특히 유용하다. 또한, 신경 주변의 종양이나 혈관 확장에 의한 압박을 확인하거나, 외상으로 인한 신경의 연속성 단절을 평가하는 데 활용된다.

신경생검은 다른 검사로 진단이 불명확하거나, 특정 유형의 말초신경병증을 확진하기 위해 시행하는 침습적 검사이다. 주로 피부신경생검 또는 신경 줄기 생검이 이루어진다.

피부신경생검은 국소 마취 후 발목이나 다리에서 직경 3mm 정도의 작은 피부 조직을 채취하여, 그 안에 포함된 작은 신경 섬유를 현미경으로 관찰한다. 이 방법은 비교적 침습성이 낮고, 특히 소섬유 신경병증[8]의 진단에 유용하다. 조직은 특수 염색을 통해 신경 섬유의 밀도, 형태, 재생 상태를 평가하며, 염증 세포의 침윤 유무도 확인할 수 있다.

신경 줄기 생검(예: 비복신경 생검)은 더 드물게 시행되며, 주로 자가면역 질환, 염증성 신경병증(예: 만성 염증성 탈수초성 다발신경병증), 혈관염, 또는 일부 종양 침윤이 의심되는 경우에 고려된다. 이는 신경의 전체적인 구조 변화, 탈수초, 축삭 손상, 혈관 주변의 염증 등을 직접 평가할 수 있게 해준다. 그러나 신경 기능에 일부 영구적 손상을 초래할 수 있는 위험이 있어, 검사의 이득과 위험을 신중히 따진 후 결정한다.

원인 치료는 말초신경병증의 근본적인 원인을 제거하거나 관리하여 신경 손상의 진행을 막거나 되돌리는 것을 목표로 한다. 치료 접근법은 진단된 특정 원인에 따라 크게 달라진다.

가장 흔한 원인인 당뇨병의 경우, 철저한 혈당 조절이 가장 중요한 원인 치료법이다. 당화혈색소 수치를 목표 범위 내로 유지하는 것이 신경병증의 발생을 지연시키고 진행을 늦추는 데 핵심적이다. 알코올성 말초신경병증에서는 알코올 섭취의 완전한 중단이 필수적이며, 영양 결핍(특히 티아민 등 B군 비타민)을 보충한다.

자가면역성 신경병증(예: 길랭-바레 증후군, 만성 염증성 탈수초성 다발신경병증)에서는 면역 체계를 조절하는 치료가 원인 치료에 해당한다. 면역글로불린 정맥주사, 혈장교환술, 또는 코르티코스테로이드와 같은 면역억제제를 사용한다. 압박성 신경병증(예: 수근관 증후군)의 경우, 보조기 착용, 물리치료, 또는 필요시 신경 감압 수술이 원인을 해결하는 방법이다.

유전성 신경병증의 경우 현재는 근본적인 유전자 결함을 치료할 수 있는 방법이 제한적이지만, 증상 관리와 합병증 예방에 중점을 둔다. 비타민 B12 결핍으로 인한 신경병증은 고용량 비타민 B12 보충으로 치료한다. 원인 치료가 성공적으로 이루어지면, 일부 신경병증, 특히 압박성이나 영양 결핍성의 경우 증상 호전이 가능하다.

말초신경병증의 증상 치료는 통증, 저린감, 근육 약화 등 신경 손상으로 인한 불편한 증상을 완화하고 삶의 질을 개선하는 데 초점을 맞춘다. 원인을 제거할 수 없거나 원인 치료만으로 증상이 충분히 조절되지 않는 경우에 주로 사용된다.

통증 조절은 증상 치료의 핵심이다. 신경병성 통증은 일반적인 진통제로 잘 조절되지 않기 때문에, 항우울제나 항경련제 계열의 약물이 1차적으로 사용된다. 삼환계 항우울제인 아미트립틸린이나 노르트립틸린, 그리고 가바펜틴이나 프레가발린 같은 항경련제가 흔히 처방된다. 국소 치료를 위해 리도카인 패치를 사용하기도 한다. 심한 통증에는 오피오이드 계열 약물이 사용될 수 있으나, 의존성과 부작용 위험으로 인해 신중하게 고려된다.

감각 이상과 근육 경련, 근육 약화에 대해서는 약물 치료와 함께 재활 치료가 병행된다. 물리치료는 근력을 유지하고 관절의 구축을 예방하며, 균형 감각을 훈련하여 낙상을 방지하는 데 도움을 준다. 보조기를 사용하면 보행 안정성을 높일 수 있다. 자율신경 증상의 경우, 기립성 저혈압에는 충분한 수분 섭취와 압박 스타킹, 때로는 약물이, 위장 운동 장애에는 식이 조절과 위장 운동 촉진제가 사용된다.

재활 치료는 말초신경병증으로 인한 기능 저하를 최대한 회복하고, 일상생활의 독립성을 유지하며, 합병증을 예방하는 데 중점을 둔다. 이는 약물 치료와 병행하여 진행되는 필수적인 과정이다. 주요 목표는 근력과 지구력을 향상시키고, 균형 감각과 보행 능력을 개선하며, 통증을 관리하고, 신경병성 통증으로 인한 이차적인 문제를 방지하는 것이다.

치료는 환자의 특정 결손과 필요에 따라 맞춤화된다. 물리치료는 근육 약화와 보행 장애를 다루는 핵심 요소이다. 치료사는 저항 운동, 균형 훈련, 보행 재교육 등을 통해 근력을 강화하고 낙상 위험을 줄인다. 작업치료는 감각 이상이나 운동 기능 손상으로 인해 어려움을 겪는 일상 활동(예: 옷 입기, 식사하기)을 보조 기구 사용법 훈련이나 환경 조정을 통해 개선하는 데 도움을 준다.

감각 신경 병변의 경우, 무감각 부위를 보호하는 교육이 매우 중요하다. 환자는 발이나 손의 압력 궤양을 예방하기 위해 매일 자가 검진을 실시하고, 적절한 신발을 착용하며, 온도 변화에 주의해야 한다. 통증 관리 차원에서 경피신경전기자극술이나 온열/냉각 요법과 같은 물리치료적 중재가 사용될 수 있다. 치료의 효과를 극대화하기 위해서는 환자의 꾸준한 참여와 지속적인 운동이 필수적이다.