심부정맥 혈전증

심방의 혈류 정체는 심부정맥 혈전증 발생의 핵심 기전이다. 특히 심방세동이 있을 때, 심방의 효과적인 수축 기능이 상실되거나 현저히 저하되어 혈액이 심방 내, 특히 좌심방의 심이라는 구조물 주변에 정체된다. 이 혈류 정체는 혈소판 응집과 응고 연쇄 반응을 활성화시켜 혈전 형성을 촉진한다.

혈전은 주로 좌심방의 심이에서 형성된다. 심이는 좌심방 벽에 있는 작은 주머니 모양의 구조물로, 혈류가 자연스럽게 느려지기 쉬운 해부학적 특징을 가진다. 심방세동 시 심이 내 혈류 속도는 현저히 감소하며, 이는 초음파 검사에서 직접 관찰될 수 있다. 혈류 속도가 0.2 m/s 미만으로 떨어지면 혈전 형성 위험이 크게 증가하는 것으로 알려져 있다[1].

혈전 형성 과정은 혈류 정체로 인해 혈관 내피 세포의 항응고 기능이 손상되고, 응고 인자가 지역적으로 농축되면서 시작된다. 시간이 지남에 따라 피브린과 혈소판, 적혈구 등이 엉키어 고체 덩어리인 혈전을 형성한다. 이렇게 형성된 혈전은 심장의 수축에 의해 떨어져 나가 대순환으로 흘러들어가면 색전증을 일으킨다.

심방세동이 발생하면 심방의 효율적인 수축이 상실되어 혈류가 정체됩니다. 이 혈류 정체는 응고계를 활성화시키는 주요 기전 중 하나입니다. 혈류가 느려지면 혈액 내 응고 인자와 혈소판이 혈관 내피에 더 오래 접촉하게 되고, 이는 응고 연쇄 반응의 시작을 촉진합니다.

심방세동 환자에서는 혈류 정체 외에도 혈액 자체의 응고 성향이 증가하는 상태, 즉 고응고상태가 동반되는 경우가 많습니다. 이는 혈액 내 특정 생물표지자 수치의 변화로 확인할 수 있습니다. 예를 들어, D-이합체와 섬유소원의 혈중 농도가 상승하고, 혈소판 활성도가 증가합니다. 또한, 심방 내피의 기능 장애나 염증 반응도 응고계 활성화에 기여합니다[2].

이러한 복합적인 요인들로 인해, 심방, 특히 좌심방의 심이라는 구조물 주변에 혈전이 쉽게 형성됩니다. 심이유궁은 혈류가 특히 정체되기 쉬운 해부학적 구조입니다. 결과적으로, 심방세동 환자의 응고계 이상은 단순한 혈류 역학적 문제를 넘어서는 전신적인 혈액학적 변화를 포함하는 복잡한 병리생리학적 과정입니다.

환자 관련 요인은 심방세동 환자 개인에게 내재된 특성으로, 심부정맥 혈전증 발생 위험을 증가시킨다. 주요 요인으로는 고령, 고혈압, 당뇨병, 심부전, 이전 뇌졸중 또는 일과성 허혈 발작 병력, 혈관 질환(예: 관상동맥 질환, 말초동맥 질환) 등이 포함된다. 특히 CHADS₂-VASc 점수[3]는 이러한 요인들을 체계적으로 평가하여 뇌졸중 위험을 예측하는 데 널리 사용된다.

다음 표는 주요 환자 관련 위험 요인과 그 기여 메커니즘을 요약한 것이다.

이 외에도 비만, 신장 기능 장애, 갑상선 기능 항진증 등도 위험을 증가시키는 것으로 알려져 있다. 이러한 요인들은 종종 중복되어 존재하며, 상호작용하여 혈전 형성 위험을 시너지 효과로 높인다. 따라서 심방세동 환자의 치료 전략을 수립할 때는 반드시 이러한 개별 환자 요인들을 종합적으로 평가해야 한다.

심방세동의 특성 자체가 심부정맥 혈전증 발생 위험에 직접적인 영향을 미친다. 주요 위험 요인으로는 심방세동의 형태, 지속 기간, 그리고 심방의 구조적·전기적 재형성이 포함된다.

이러한 요인들은 CHA₂DS₂-VASc 점수와 같은 임상적 위험 평가 도구에 직접 반영되지는 않지만, 환자별 위험을 정교하게 판단하고 치료 전략(예: 항응고제 개시 시기)을 수립하는 데 중요한 배경 지식을 제공한다. 특히 최근에는 심방세동의 부하(감시 기간 중 심방세동이 기록된 시간 비율)가 혈전 색전증 위험과 연관된다는 연구 결과도 제시되고 있다[4].

심방세동 환자에서 발생하는 심부정맥 혈전증은 뇌졸중 및 전신성 색전증의 주요 원인이다. 좌심방, 특히 좌심이 유궁에 형성된 혈전이 떨어져 나가면, 이 색전자들은 대순환계를 따라 이동하여 말초 장기의 동맥을 막을 수 있다. 가장 흔하고 심각한 합병증은 색전성 뇌경색으로, 심방세동 관련 뇌졸중의 약 20-30%를 차지한다[6]. 이러한 뇌졸중은 다른 원인에 의한 뇌졸중에 비해 일반적으로 더 광범위하고 중증도가 높으며, 재발 위험과 사망률도 더 높은 특징을 보인다.

색전 현상은 뇌 외에도 다양한 장기에 영향을 미칠 수 있다. 주요 색전증 발생 부위는 다음과 같다.

특히 장간막 동맥 색전증은 급성 복통을 유발하며, 진단과 치료가 지연될 경우 치명적인 장괴사로 이어질 수 있다. 또한, 신장 경색은 고혈압이나 만성 신장 질환의 원인이 될 수 있다. 이러한 전신성 색전증 사건들은 환자의 이환율과 사망률을 현저히 증가시키는 요인이다.

따라서 심방세동 환자를 관리할 때는 심부정맥 혈전증의 형성을 예방하여 뇌졸중 및 전신성 색전증의 위험을 줄이는 것이 치료의 핵심 목표 중 하나이다. 이를 위해 CHA₂DS₂-VASc 점수와 같은 위험도 평가 도구를 사용하여 항응고제 치료 필요성을 판단하고, 적절한 항응고제를 선택하여 예방적 치료를 시행한다.

심부정맥 혈전증의 진단과 치료는 뇌졸중 및 전신성 색전증의 위험을 효과적으로 낮추기 위해 필수적이다. 심방세동 환자에서 발생한 혈전은 색전증의 주요 원인이 되며, 이로 인한 뇌졸중은 사망률과 중증 장애율을 크게 높인다. 따라서 혈전의 존재 여부를 확인하고 적절히 치료하는 것은 환자의 예후를 결정하는 핵심 요소이다.

진단의 필요성은 크게 두 가지 측면에서 강조된다. 첫째, 혈전의 존재는 항응고제 치료의 적응증을 명확히 한다. 심장 초음파, 특히 경식도 심초음파를 통해 좌심이 유궁에 혈전이 확인되면, 즉시 항응고 치료를 시작하여 혈전의 성장을 억제하고 색전 위험을 낮추어야 한다. 둘째, 일부 중재적 시술(예: 경피적 심방세동 중재술이나 심장 박동 조율기 삽입) 전에 반드시 혈전 유무를 평가해야 한다. 이러한 시술은 혈전을 박리시켜 색전증을 유발할 수 있기 때문이다.

치료의 필요성은 예방적 차원에서 매우 중요하다. 심방세동 환자는 혈전 형성 위험이 높은 상태이므로, 혈전이 발견되지 않더라도 CHA₂DS₂-VASc 점수 등의 위험도 평가 도구를 바탕으로 예방적 항응고 치료를 시작하는 것이 표준 치료법이다. 이 치료는 혈전 형성을 근본적으로 차단하여 뇌졸중 발생률을 60-70% 가량 감소시킨다[7].

심장 초음파는 심부정맥 혈전증의 진단과 위험 평가에 핵심적인 영상 검사이다. 특히 심방세동 환자에서 좌심방, 특히 좌심이 유궁에 혈전이 존재하는지 여부를 직접 확인하는 데 가장 중요한 역할을 한다. 검사 방법은 크게 경식도 심초음파와 경흉부 심초음파로 나뉘며, 각각의 유용성과 한계가 명확히 구분된다.

경식도 심초음파는 식도를 통해 초음파 탐촉자를 삽입하여 심장을 바로 뒤에서 관찰하는 방법이다. 이는 좌심방과 좌심이 유궁을 매우 선명하게 보여주어, 1-2mm 크기의 작은 혈전까지도 검출할 수 있는 가장 민감한 검사로 평가받는다. 따라서 항응고제 치료 시작 전이나 심율동 전환 시술 전, 또는 경피적 심방세동 중재술 전에 반드시 시행하여 혈전 유무를 확인하는 표준 검사법이다.

반면, 경흉부 심초음파는 가슴 벽에 탐촉자를 대고 검사하는 일반적인 방법으로, 접근성이 뛰어나고 비침습적이라는 장점이 있다. 그러나 심장과 탐촉자 사이에 폐 조직 등이 가로막히기 때문에 좌심방 후방 구조의 해상도가 낮아, 좌심이 유궁 혈전을 발견하는 데는 민감도가 현저히 떨어진다. 따라서 주로 심장의 전반적인 구조와 기능, 특히 좌심실 구혈률을 평가하는 데 주로 활용된다.

이러한 심장 초음파 검사는 혈전의 직접적인 시각화 외에도, 혈전 형성 위험을 간접적으로 예측하는 데 도움을 준다. 예를 들어, 좌심방이나 좌심이 유궁 내에서 혈류 속도가 현저히 감소된 자발적 심방 조영 현상이 관찰되거나, 좌심이 유궁의 배출 속도가 낮게 측정되면 혈류 정체가 심함을 의미하여 혈전 형성 위험이 높아진다는 지표로 활용된다.

심장 초음파는 심부정맥 혈전증 진단의 일차적인 방법이지만, 다른 영상 검사들도 중요한 보조적 역할을 한다.

전산화단층촬영(CT)은 심장 초음파로 평가가 어려운 경우나 다른 구조물과의 관계를 확인할 때 유용하다. 특히 심방의 해부학적 구조를 3차원으로 재구성하여 혈전의 위치와 크기를 정확히 파악할 수 있다. 자기공명영상(MRI)은 심방 내 조직의 특성을 구분하는 데 뛰어나, 오래된 혈전과 신선한 혈전, 또는 종양과의 감별에 도움을 준다. 그러나 두 검사 모두 조영제 사용이 필요하며, 심박동이 불규칙한 경우 영상의 질이 저하될 수 있다는 한계가 있다.

이러한 영상 검사들은 단독으로 사용되기보다, 경식도 심초음파 결과를 보완하거나, 항응고제 치료 전후의 혈전 변화를 모니터링하는 데 종합적으로 활용된다. 최적의 검사 방법 선택은 환자의 임상 상태, 혈전의 위치, 그리고 필요한 정보의 종류에 따라 결정된다.

항응고제는 심방세동 환자에서 심부정맥 혈전증에 의한 뇌졸중 및 전신성 색전증의 위험을 감소시키는 핵심적인 약물 치료법이다. 이 치료의 목표는 혈전의 형성을 억제하고 기존 혈전의 성장을 막는 것이며, 혈전 자체를 용해시키는 것은 아니다.

항응고제 치료의 시작 여부와 강도는 환자의 뇌졸중 위험도를 평가하여 결정한다. 가장 널리 사용되는 평가 도구는 CHA₂DS₂-VASc 점수이다. 이 점수는 울혈성 심부전, 고혈압, 당뇨병, 뇌졸중 또는 일과성 뇌허혈발작 병력, 혈관 질환, 나이, 성별 등 여러 위험 인자를 종합하여 계산한다. 일반적으로 남성은 1점 이상, 여성은 2점 이상일 때 경구 항응고제 치료를 시작하는 것을 권고한다[10].

사용되는 주요 약제는 다음과 같으며, 각각의 특징이 있다.

직접 경구 항응고제(DOACs)는 와파린에 비해 약물 상호작용이 적고 정기적인 혈액 검사가 필요하지 않아 사용이 편리하며, 뇌졸중 예방 효과는 비슷하거나 우수한 반면 두개내 출혈 위험은 낮은 것으로 알려져 최근 일차 치료제로 널리 사용된다. 그러나 신기능이 심하게 저하된 환자나 인공심장판막을 가진 환자에서는 사용이 제한될 수 있다. 모든 항응고제 치료는 출혈 위험을 수반하므로, HAS-BLED 점수 등을 이용한 출혈 위험 평가와 정기적인 추적 관찰이 필수적이다.

경피적 심방세동 중재술은 심방세동을 치료하여 심방의 전기적 및 기계적 기능을 회복시키고, 궁극적으로 심부정맥 혈전증의 위험을 줄이기 위한 시술이다. 가장 대표적인 방법은 심도자절제술을 이용한 폐정맥 고립술이다. 이 시술은 심방세동의 주요 유발점이 대부분 좌심방의 폐정맥 개구부에 위치한다는 점에 착안하여, 해당 부위의 심근 조직을 고주파 에너지나 극저온(냉동) 에너지로 선택적으로 손상시켜 비정상적인 전기 신호의 전도를 차단한다.

시술은 일반적으로 국소 마취 또는 진정 하에 시행되며, 대퇴부 정맥을 통해 심도자를 삽입하여 우심방을 거쳐 심방중격을 천자하여 좌심방에 도달한다. 3차원 전기생리학적 매핑 시스템의 도움을 받아 정확한 위치를 확인한 후, 폐정맥 주변을 둘러싸는 형태로 절제를 수행한다. 이로 인해 폐정맥에서 발생하는 조기 여기파가 심방 본체로 전파되는 것을 차단하여 부정맥을 억제한다.

성공적인 폐정맥 고립술은 심방의 효과적인 수축 기능을 회복시켜 심방 내 혈류 정체를 감소시킨다. 이는 심방세동이 지속될 때 발생하는 심부정맥 혈전증의 주요 기전인 혈류 정체를 해소하는 데 기여한다. 따라서 이 시술은 항응고제 치료 없이도 뇌졸중 위험을 낮출 가능성을 제공하는 치료 전략으로 평가받는다.

그러나 모든 환자에서 시술 후 즉시 항응고제를 중단할 수 있는 것은 아니다. 시술 후에도 일정 기간은 혈전 위험이 지속될 수 있으며, 환자의 CHA₂DS₂-VASc 점수와 같은 개별적인 뇌졸중 위험도에 따라 항응고제 치료를 유지할 필요가 있다.

좌심이 유궁 절제술은 심방세동 환자에서 뇌졸중 위험을 줄이기 위한 외과적 수술 절차이다. 이 수술은 주로 심장 판막 수술이나 관상동맥 우회술 등 다른 심장 수술을 받는 환자에게 동시에 시행된다. 수술의 목적은 좌심이 유궁이라는 좌심방 내의 작은 주머니 모양 구조물을 제거하여, 그 부위에 혈전이 형성되는 것을 근본적으로 차단하는 데 있다.

수술은 정중 흉골 절개술을 통해 심장을 노출시킨 후 시행된다. 심폐기를 연결하여 심장을 멈춘 상태에서, 좌심방을 열고 좌심이 유궁의 입구를 확인한다. 그 후, 외과적 봉합기를 사용하여 좌심이 유궁의 입구를 심방 내벽에서 완전히 차단하거나, 구조물 자체를 절제하여 제거한다. 이렇게 하면 좌심이 유궁 내부의 혈류 정체가 사라져 혈전 형성의 주요 온상이 제거된다.

좌심이 유궁 절제술의 효과는 여러 연구를 통해 입증되었다. 특히 다른 심장 수술을 받는 심방세동 환자에서 이 수술을 추가로 시행할 경우, 장기적인 뇌졸중 발생률을 감소시키는 것으로 나타났다. 그러나 이 수술은 독립적인 절차로 시행되기보다는 다른 주요 심장 수술에 부가적으로 시행되는 경우가 대부분이며, 이로 인한 수술 시간 연장이나 합병증 증가 위험은 크지 않은 것으로 평가된다.