의료 급여 지원편집자 확인

국민건강보험법은 의료 급여 지원 제도의 근간을 이루는 핵심 법률이다. 이 법은 모든 국민이 건강보험 가입자로서 의료 서비스를 이용할 때 발생하는 비용의 일부를 보험료로 납부하고, 실제 의료비 지출 시 일정액을 공제한 나머지 비용을 보험 재정에서 지급하는 방식을 규정한다. 즉, 의료비 부담을 사회 구성원이 공동으로 분산하는 사회보험의 원리를 구현한 법체계이다.

법의 주요 내용은 보험 가입 자격, 보험료 부과 및 징수, 보험 급여의 종류와 범위, 본인부담금, 그리고 재정 운용 절차 등을 포괄한다. 급여 범위에는 진료, 약제, 검사, 입원, 예방접종 등이 포함되며, 법률에 명시된 급여에서 제외되는 비급여 항목에 대해서는 전액 본인 부담이 발생한다. 보험 재정은 가입자와 사용자가 납부하는 보험료와 국고 지원으로 조성된다.

국민건강보험법상의 지원은 소득 수준에 관계없이 모든 가입자에게 적용되는 보편적 복지 성격을 지닌다. 그러나 저소득층 등 특정 계층에 대해서는 보험료 감면, 본인부담금 상한제 적용, 그리고 의료급여법과의 연계를 통한 추가 지원이 이루어진다. 따라서 의료 급여 지원 체계는 국민건강보험법을 1차적인 안전망으로, 의료급여법을 보충적 안전망으로 하는 이중 구조로 이해될 수 있다.

의료급여법은 국민건강보험에 가입할 수 없는 저소득층 국민에게 의료 서비스를 국가가 보장하기 위한 기본 법률이다. 이 법은 국민기초생활 보장법과 함께 사회 안전망의 핵심을 이루며, 국가와 지방자치단체의 책임 아래 의료 서비스의 기회 균등과 국민 건강의 증진을 목표로 한다.

법의 주요 내용은 지원 대상자(수급권자)의 범위, 급여의 종류와 내용, 재정 조달 방식, 그리고 수급권자의 권리와 의무를 규정하는 것이다. 급여는 크게 진료, 입원, 약제, 예방 및 건강 관리 등으로 구분되며, 급여 비용은 국가와 지방자치단체가 부담한다. 수급권자의 자격은 소득과 재산을 기준으로 하며, 국민기초생활 보장법에 따른 생계·의료·주거·교육 급여 수급자와 별도의 소득인정액 기준을 충족하는 차상위 계층이 포함된다.

의료급여법의 운영 체계는 다음과 같다.

이 법은 단순한 치료 비용 지원을 넘어 예방 접종과 건강 검진 같은 예방 의료 서비스도 포함하여, 저소득층의 건강 불평등을 해소하고자 한다. 또한, 급여 대상에서 제외되는 비급여 항목(예: 일부 성형 수술, 특정 고가 건강 기능 식품)을 명시하여 재정의 효율적 운영을 도모한다. 법적 분쟁이 발생하는 경우, 주로 수급 자격의 박탈이나 급여 범위에 대한 해석에서 비롯된다.

국민기초생활 보장법은 의료 급여 지원의 핵심적인 법적 근거 중 하나이다. 이 법은 생활이 어려운 국민에게 필요한 급여를 실시하여 최저생활을 보장하고 자활을 조성하는 것을 목적으로 한다[3]. 여기서 규정하는 급여에는 생계, 주거, 교육, 해산, 장제 급여와 함께 의료 급여가 포함된다.

의료 급여 지원과 관련하여, 국민기초생활 보장법은 수급권자의 자격 기준과 급여의 종류를 규정하는 기본법 역할을 한다. 구체적인 의료 서비스의 내용, 본인부담금, 급여 절차 등은 의료급여법에서 상세히 정한다. 즉, 국민기초생활 보장법이 '누가' 의료 급여를 받을 수 있는지의 기본 틀을 마련하면, 의료급여법이 '어떻게', '무엇을' 지원할지에 대한 세부 사항을 규율하는 구조이다.

이 법에 따른 의료 급여 수급권자는 주로 기초생활보장 수급자이다. 이는 소득인정액이 기준 중위소득의 특정 비율 이하이면서 재산이 일정 기준을 초과하지 않는 등 법정 요건을 충족한 자로 결정된다. 따라서 국민기초생활 보장법상의 수급자로 선정되는 것은 의료 급여를 받기 위한 전제 조건이 된다.

의료 급여 지원 대상자 선정을 위한 소득 및 재산 기준은 주로 국민기초생활 보장법과 의료급여법에 근거하여 정해진다. 기준은 중앙생활보장위원회의 심의를 거쳐 보건복지부장관이 고시하며, 기준 금액은 매년 소득과 재산 평가액을 합산한 기준 중위소득의 일정 비율로 산정된다[5].

소득 평가액은 실제 소득에서 근로소득 공제, 의료비 등 법정 공제 항목을 적용한 순소득을 의미한다. 재산 평가액은 부동산, 금융재산, 자동차 등 모든 재산을 합산한 후 기본 공제액을 적용하고, 이를 소득 환산율(일반재산은 연 4.17%, 금융재산은 연 6.17%)을 곱해 월 소득으로 환산하여 계산한다. 최종적으로 산정된 소득 인정액이 기준 중위소득의 일정 비율을 초과하지 않아야 지원 자격을 부여받을 수 있다.

일부 특수한 경우, 예를 들어 장애인, 독거노인, 한부모가족 등은 소득·재산 기준이 완화되거나 별도의 기준이 적용될 수 있다. 또한, 일시적 생계곤란 상태에 처한 사람을 위한 긴급의료급여 제도는 소득·재산 심사 절차가 간소화되어 신속한 지원이 이루어진다.

의료 급여 수급권자는 크게 국민기초생활 보장법에 따른 수급권자와 그 외 법정 특례 대상자로 구분된다. 주된 유형은 다음과 같다.

첫 번째 유형은 국민기초생활 보장법 제2조에 따른 수급권자이다. 이는 생계, 의료, 주거, 교육 급여를 받는 자를 의미하며, 소득인정액이 기준 중위소득의 특정 비율 이하인 가구가 해당한다[6]. 이들은 의료급여법상 1종 수급권자로 분류되어 본인부담금이 전액 면제되거나 매우 낮은 수준으로 지원받는다.

두 번째 유형은 법정 특례 수급권자이다. 이는 국민기초생활 보장법상 수급권자는 아니지만, 별도의 법률에 의해 의료 급여 지원 대상으로 규정된 자들이다. 주요 유형은 아래 표와 같다.

이러한 수급권자 유형은 사회적 보호가 필요한 취약 계층을 포괄하기 위해 지속적으로 논의되고 있으며, 법률 개정을 통해 대상 범위가 조정되기도 한다. 모든 유형의 수급권자는 거주지 읍·면·동 주민센터를 통해 자격을 확인하고 신청할 수 있다.

의료 급여 지원 제도에서 본인부담금 지원은 수급권자가 의료 서비스를 이용할 때 발생하는 본인 부담 비용의 전부 또는 일부를 국가와 지방자치단체가 지원하는 것을 말한다. 이는 경제적 어려움으로 인해 필요한 의료 서비스를 받지 못하는 것을 방지하는 핵심 장치이다. 지원 방식은 수급권자의 유형과 소득 수준에 따라 차등 적용된다.

주요 지원 형태는 다음과 같다. 1종 수급권자(국민기초생활보장 수급자 등)는 대부분의 의료 서비스에 대해 본인부담금이 면제되거나 극히 낮은 금액(예: 외래 진료 시 1,000원)만 부담한다. 2종 수급권자(소득 인정액이 기준 중위소득 일정 비율 이하인 자)는 본인부담률이 적용되며, 이는 의료급여법 시행령에 따라 소득 수준에 따라 5%, 10%, 15% 등으로 구분된다. 또한 연간 본인부담금이 과도하게 누적되는 것을 방지하기 위한 '본인부담 상한제도'가 운영된다. 이 제도는 질병의 중증도와 소득 수준을 고려하여 연간 부담 상한액을 설정하고, 그 금액을 초과하는 부분에 대해서는 추가 지원을 제공한다.

본인부담금 지원의 범위는 의료급여법에서 정한 급여 대상 의료 서비스 및 약제에 한정된다. 즉, 비급여 항목(미용 성형, 일부 특수 치료 등)에 대해서는 지원이 이루어지지 않는다. 지원 절차는 의료 기관에서 진료를 받은 후, 수급권자가 본인 부담분을 납부하면, 의료 기관은 지방자치단체에 나머지 비용을 청구하여 정산하는 방식으로 이루어진다. 이를 통해 수급권자는 진료 현장에서 과도한 경제적 부담 없이 필요한 치료를 받을 수 있다.

의료 급여 지원에서 제공하는 의료 서비스는 진료, 입원, 약제, 검사, 예방접종 등 포괄적이다. 급여 범위는 기본적으로 국민건강보험의 급여 범위와 동일하나, 일부 서비스에서 추가 지원이 이루어진다. 급여는 요양기관에서 서비스를 제공받은 후 본인부담금만을 부담하는 후불제 방식으로 운영된다.

급여 구체적 내용은 다음과 같은 표로 정리할 수 있다.

약제 급여는 국민건강보험공단이 정한 약가 기준에 등재된 의약품을 원칙으로 한다. 다만, 의료급여법 시행규칙에 따라 치료상 필수적이지만 건강보험 등재 여부와 관계없이 급여가 가능한 경우도 있다[10]. 예방접종은 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률에 따른 정기접종과 임시접종이 급여 대상에 포함된다.

한편, 일부 서비스는 급여에서 제외된다. 주요 비급여 대상은 미용 목적의 수술, 건강 검진, 특별 식대, 선별된 고가의 보철물 등이다. 또한 타 법령에 따라 다른 주체가 의료비를 부담해야 하는 경우(예: 산업재해보상보험, 자동차손해배상 보장법에 의한 배상)에는 의료 급여 지원이 적용되지 않는다.

의료 급여 지원을 신청하려는 자는 주소지 관할 시군구청 또는 읍면동 주민센터에 방문하여 신청서를 제출해야 한다. 신청 시에는 신청인 및 가구원의 소득과 재산을 증명할 수 있는 서류와 신분을 확인할 수 있는 서류를 반드시 제출해야 한다.

주요 필수 구비 서류는 다음과 같다.

소득 및 재산 증명을 위해 국세청, 지방세 기관, 금융기관 등에서 발급받은 공식 문서가 요구된다. 일부 서류는 행정기관 간 정보 연계를 통해 확인이 가능하므로, 실제 제출 시에는 담당 공무원의 안내를 따르는 것이 바람직하다. 모든 서류는 신청일 기준 최근 3개월 이내에 발급된 것이어야 한다.

의료 급여 지원을 신청하려면 주민등록상 주소지를 관할하는 시군구 또는 읍면동의 담당 부서에 방문하여 신청서를 제출해야 한다. 신청은 본인 또는 대리인이 할 수 있으며, 신청서와 함께 소득·재산 증명, 가족관계 증명서 등 법정 구비 서류를 첨부해야 한다.

심사 절차는 크게 서류 심사와 현장 조사로 나뉜다. 접수된 서류를 바탕으로 소득 인정액과 재산 가액을 산정하여 법정 기준에 부합하는지 확인한다. 필요시 가구원의 직업, 생활 수준, 실제 거주 상태 등을 확인하기 위한 현장 조사가 이루어질 수 있다. 심사 결과는 신청일로부터 30일 이내에 신청인에게 통지되며, 급여 대상자로 결정되면 의료급여증이 발급된다.

자격 결정에 이의가 있는 경우 통지받은 날로부터 90일 이내에 해당 시군구에 이의신청을 할 수 있다. 이의신청 결과에 대해서도 불복이 있으면 국민기초생활보장법에 따라 행정심판 또는 행정소송을 제기할 수 있다. 급여 대상자로 결정된 후에도 소득이나 가구 상황에 변동이 생기면 지체 없이 관할 기관에 신고해야 하며, 정기적인 재심사를 통해 자격이 유지된다.

의료 급여 지원 자격 결정과 관련된 소송은 주로 수급권자의 자격 요건 충족 여부, 특히 소득 인정액과 재산 평가, 그리고 부양의무자 기준 적용에 대한 이의에서 비롯된다. 자격 박탈 또는 불인정 처분에 대해 수급권자(또는 그 가구원)가 행정심판을 거쳐 행정소송을 제기하는 경우가 많다. 주요 쟁점은 국민기초생활 보장법 및 의료급여법 시행령 등 하위법령에서 정한 구체적인 기준의 합리성과, 이를 적용한 행정청의 판단이 재량권을 일탈·남용했는지 여부이다.

예를 들어, 근로소득을 가진 저소득층의 경우, 실제 수입과 관계없이 소득평가액을 계산하는 과정에서 발생하는 갈등이 빈번하다. 일부 판례는 근로장려금(근로장려세제)과 같은 정부 지원금을 소득 인정액에 포함하는 것이 타당한지, 또는 자동차 등 필수 재산을 재산 평가에서 제외하는 기준이 지나치게 엄격한지에 대해 심사했다. 또한, 부양의무자가 있다고 판단되어 자격이 부정된 경우, 그 부양의무자가 실제로 부양능력이 있는지, 또는 수급권자와의 관계가 단절되어 부양의무를 이행할 수 없는지에 대한 사실관계를 두고 다툼이 발생한다.

법원은 일반적으로 입법부와 행정부의 광범위한 입법·재량권을 인정하는 경향이 있지만, 개별 사안에서 자격 요건의 적용이 자의적이거나 지나치게 형식적이어서 수급권자의 생존권을 침해하는 경우에는 처분의 취소를 명하기도 한다. 특히, 최저생계비 이하의 소득으로 인정될 수 있는 상황임에도 불구하고 재산의 환가성 등을 지나치게 엄격하게 평가한 경우, 또는 질병으로 인한 의료비 부담이 가구 경제에 미치는 영향을 충분히 고려하지 않은 경우 등에서 원고의 주장이 받아들여지는 판례가 존재한다[12]. 이러한 소송들은 자격 기준의 구체적 해석과 적용을 다듬는 계기가 되며, 궁극적으로 제도의 공정성과 실효성을 높이는 역할을 한다.

의료급여법과 국민건강보험법에 따른 급여 범위를 둘러싼 분쟁은 주로 특정 의료 행위나 약제가 급여 대상에 포함되는지 여부를 다룬다. 법원은 급여 범위의 해석에 있어서 의료의 필요성과 경제성, 그리고 법의 취지를 종합적으로 고려하는 입장을 보인다. 예를 들어, 일부 고가의 첨단 의료 기술이나 실험적 치료법에 대해 보건복지부가 급여를 배제한 결정이 위법하다고 판단한 사례가 있다[13]. 이는 해당 치료가 유일한 치료 방법이거나 생명에 중대한 위협이 있는 경우, 단순히 비용이 높다는 이유만으로 급여에서 제외하는 것은 수급권자의 생명권과 건강권을 침해할 수 있다는 논리에 기반한다.

한편, 약제 급여와 관련해서는 약제급여목록 등재 여부가 주요 쟁점이 된다. 식품의약품안전처의 허가를 받았더라도 건강보험심사평가원의 급여 적정성 평가를 통과하지 못하면 급여 대상에서 제외될 수 있다. 법원은 이러한 평가 과정에서의 재량권을 인정하되, 그 판단이 자의적이거나 합리적 근거가 부족한 경우 행정처분의 취소를 명하기도 했다. 특히 희귀질환 치료제나 항암제와 같이 생존과 직결된 약물에 대해서는 급여 포괄 범위를 확대해 해석해야 한다는 취지의 판결이 다수 존재한다.

급여 범위 분쟁의 또 다른 축은 본인부담금의 한도 설정과 관련된다. 의료급여법 시행령은 본인부담금의 상한을 정하고 있으나, 특정 고액 치료에 대해 이 상한액을 초과하는 비용이 발생할 경우 그 초과분을 누가 부담해야 하는지 문제가 된다. 대법원은 의료급여의 본질이 최소한의 의료를 보장하는 것임을 전제로, 법령에 명시되지 않은 초과 비용을 국가나 지방자치단체가 부담할 의무는 없다는 원칙을 세웠다[14]. 그러나 이는 입법을 통해 구체적인 보완 장치 마련이 필요함을 시사하는 것으로 해석된다.

최근 판례 동향을 정리하면 다음과 같다.

이러한 판례들은 의료 급여 제도가 단순히 재정 논리만이 아니라 수급권자의 기본권 보장이라는 헌법적 가치와 어떻게 조화를 이룰 것인지에 대한 법리적 기준을 마련하는 데 기여했다.