저체온증가온법

체온이 32°C에서 35°C 사이로 떨어진 상태를 경도 저체온증이라고 한다. 이 단계에서는 신체의 진전 반응이 활발하게 일어난다. 진전은 근육의 빠른 수축과 이완을 반복하여 열을 생성하는 신체의 주요 대응 기전이다. 환자는 심한 오한을 호소하며, 의식은 명료하지만 행동이 어수선해지고 말이 어눌해질 수 있다. 혈압과 맥박은 정상 범위에 있거나 약간 상승한 상태를 보인다.

표에서 보듯이, 경도 저체온증의 주요 증상은 진전과 함께 피부의 창백함, 냉감, 그리고 소위 "닭살"이 돋는 현상이다. 환자는 일반적으로 스스로 움직일 수 있지만, 조정 능력이 저하되어 비틀거리는 걸음걸이를 보일 수 있다.

이 단계에서 가장 중요한 처치는 추가 체온 손실을 방지하고 수동적 외부 가온을 통해 신체가 스스로 체온을 회복하도록 돕는 것이다. 환자를 바람과 습기로부터 보호하고, 젖은 옷을 벗기며, 담요나 방수포로 감싸는 것이 기본 원칙이다. 따뜻한 음료를 제공할 수 있으나, 의식이 명료하고 삼킴 반사가 정상인 경우에만 제한적으로 허용된다. 경도 저체온증은 적절한 조치를 취하면 일반적으로 합병증 없이 회복되지만, 방치할 경우 중등도 이상으로 빠르게 진행될 수 있으므로 주의가 필요하다.

중등도 저체온증은 중심체온이 28°C에서 32°C 사이인 상태를 가리킨다. 이 단계에서는 신체의 보상 기전이 점차 무너지기 시작하며, 의식 수준이 현저히 저하된다. 환자는 심한 혼돈 상태에 빠지거나, 지속적인 떨림이 멈추고, 졸음에 빠지거나 의식이 혼미해질 수 있다. 심혈관계에서는 서맥과 함께 혈압이 하강하는 양상을 보인다.

생리적 변화로는 대사율이 현저히 감소하고, 심전도 상에서 J파 (Osborn 파)가 나타날 가능성이 높아진다. 심장의 전도 시스템이 영향을 받아 심방세동과 같은 부정맥이 발생할 수 있으며, 이는 심정지로 진행될 위험성을 내포한다. 신경학적 검사 시 동공 반사가 둔화되거나 소실될 수 있다.

이 단계의 환자를 다룰 때는 신중한 취급이 필수적이다. 갑작스러운 움직임이나 거친 처치는 심실세동을 유발할 수 있는 취약한 상태를 초래한다. 따라서 환자를 수평으로 이송하고, 불필요한 신체 활동을 최소화해야 한다. 치료의 초점은 능동적이고 조절된 가온법을 통해 체온을 서서히 상승시키는 데 있으며, 일반적으로 병원 환경에서 집중적인 모니터링 하에 이루어진다.

중증 저체온증은 체심부 온도가 28°C 미만으로 떨어진 상태를 가리킨다. 이 단계에서는 생명을 유지하는 데 필수적인 생리 기능이 심각하게 억제되거나 정지된다. 심박수와 호흡수는 현저히 감소하며, 심전도 상에서는 오스본 파가 나타날 수 있다. 환자는 의식이 없고, 동공은 확대되며, 통증에 대한 반응이 사라진다. 심실세동이나 무수축과 같은 치명적인 부정맥이 발생할 위험이 매우 높아, 임상적으로 사망 상태와 구분하기 어려울 수 있다.

이러한 생리적 변화는 체온 저하가 뇌간의 기능을 포함한 중추 신경계와 심혈관계에 미치는 직접적인 억제 효과에서 비롯된다. 신체는 체온을 유지하려는 대사적 반응을 완전히 상실한 상태이다. 중증 저체온증 환자를 다룰 때 가장 중요한 원칙은 신체를 부드럽게 다루는 것이다. 갑작스러운 움직임이나 거친 처치는 심실세동을 유발할 수 있기 때문이다.

치료는 능동적 중심부 가온법을 즉시 시작하는 것을 핵심으로 한다. 단순한 외부 가온만으로는 체심부 온도를 효과적으로 올릴 수 없으며, 오히려 말초 혈관이 확장되어 저체온된 혈액이 중심부로 돌아와 체심부 온도를 더 떨어뜨리는 '후강하' 현상을 초래할 위험이 있다. 따라서 병원 전 단계에서는 환자를 최대한 움직이지 않게 하고, 병원으로 신속히 이송하여 체외막산소공급(ECMO)과 같은 고도의 생명 유지 장치를 활용한 가온을 준비해야 한다.

중증 저체온증의 관리 예후는 체온 저하의 속도, 노출 시간, 환자의 기저 건강 상태, 그리고 적절한 가온 치료가 얼마나 신속하게 시작되었는지에 크게 좌우된다. 특히 심정지 상태의 저체온증 환자에 대해서는 체온이 일정 수준 이상으로 회복될 때까지 소생술의 지속과 생명 유지 치료를 포기해서는 안 된다는 원칙이 널리 받아들여지고 있다[3].

수동적 외부 가온법은 외부 열원을 추가적으로 공급하지 않고, 환자 자신의 체내에서 생산된 열을 보존하여 체온을 상승시키는 방법이다. 핵심은 열 손실을 최소화하는 데 있다. 이를 위해 젖은 옷은 즉시 벗기고, 피부 표면의 물기를 닦아내며, 바람과 접촉을 차단하는 방풍막을 사용한다. 이후 건조한 담요나 모포, 비닐 시트, 응급구조용 담요 등으로 환자를 감싸 단열한다. 특히 머리와 목은 체열 손실이 큰 부위이므로 모자나 스카프로 추가 보온한다.

이 방법은 주로 경도 저체온증 환자, 즉 의식이 명료하고 몸을 떨 수 있는(shivering) 환자에게 적용된다. 이들은 여전히 충분한 대사 열을 생산할 수 있으므로, 단순히 열 손실 경로를 차단하는 것만으로도 체온이 서서히 회복될 수 있다. 또한, 더 심한 저체온증 환자를 위한 고급 처치가 가능해질 때까지 모든 경우에 적용되는 기본적인 첫 번째 조치이기도 하다.

수동적 외부 가온법의 효과는 주변 환경과 환자의 상태에 크게 의존한다. 바람이 없고 실내와 같은 보호된 공간에서는 효과적일 수 있다. 그러나 효과에는 한계가 있다. 환자의 자체 열 생산 능력이 저하된 중등도 저체온증 이상의 상태나, 추운 야외 환경에서는 열 생산보다 열 손실이 더 커 체온 유지조차 어려울 수 있다. 또한, 이 방법은 체온을 상승시키는 데 상당한 시간이 소요될 수 있다는 점을 고려해야 한다.

수동적 외부 가온법의 효과는 주로 환자 자신의 대사열 생산 능력에 달려 있다. 이 방법은 경도 저체온증 환자에게 매우 효과적이다. 체온이 32°C 이상인 경도 저체온증 환자는 대개 의식이 명료하고 진전을 통해 열을 생성할 수 있기 때문이다. 이러한 환자에게 건조한 보온 의복과 담요를 제공하고, 추운 환경에서 벗어나게 하면, 체내 열 생산이 열 손실을 상쇄하여 서서히 체온이 상승한다.

그러나 이 방법에는 명확한 한계가 존재한다. 중등도 이상의 저체온증, 특히 체온이 32°C 미만으로 떨어진 환자에게는 효과가 미미하거나 오히려 위험할 수 있다. 체온이 낮아지면 진전 반응이 사라지고 대사율이 급격히 감소하여 자체적인 열 생산 능력이 극도로 떨어진다. 이 상태에서 단순히 보온만 할 경우, 체온이 더욱 하락하는 '재강하' 현상이 발생할 수 있다. 또한, 수동적 가온은 체온 상승 속도가 매우 느리다는 단점이 있다.

수동적 외부 가온법의 적용에는 다음과 같은 조건이 중요하다.

특히, 중증 저체온증 환자에게 무리한 마사지를 하거나 알코올을 섭취하게 하는 것은 심정지를 유발할 수 있어 절대 금지된다. 결론적으로, 수동적 외부 가온법은 자체 열 생산 능력이 보존된 환자에게 1차적으로 적용하는 안전한 방법이지만, 그 효과는 제한적이며 환자의 상태를 정확히 분류한 후 적용해야 한다.

체표면 가열 장비는 피부에 직접 접촉하거나 근접하여 열을 전달하는 방식으로 능동적 외부 가온법의 핵심 수단이다. 이 방법은 주로 중등도 저체온증 환자에게 적용되며, 병원 응급실이나 중환자실에서 흔히 사용된다. 일반적인 장비로는 전기 담요, 수순환식 담요, 발열 패드, 적외선 가열램프 등이 포함된다. 이러한 장비는 열원을 통제 가능하며, 환자의 체온을 서서히 그리고 안전하게 상승시키도록 설계되었다.

사용 시에는 몇 가지 중요한 주의사항을 준수해야 한다. 첫째, 가열 장비를 신체 말단부(손과 발)에 집중적으로 적용하는 것은 피해야 한다. 말초 혈관이 수축된 상태에서 말단을 가열하면, 차가운 말초 혈액이 중심부로 순환하여 심장에 부담을 주고 오히려 체심온을 더 떨어뜨리는 후강하 현상을 유발할 수 있다. 따라서 열은 몸통(흉부, 등, 사타구니)과 같은 중심부에 가해지는 것이 원칙이다. 둘째, 화상 위험을 방지하기 위해 장비의 온도를 적절히 설정하고, 피부와 직접 접촉하는 장비는 주기적으로 피부 상태를 확인해야 한다.

다양한 장비의 특징은 다음과 같이 정리할 수 있다.

이러한 체표면 가열은 비교적 간편하고 널리 이용 가능한 방법이지만, 그 효과에는 한계가 있다. 심한 저체온증에서는 피부 혈관의 심한 수축으로 인해 열이 체내 깊숙이 전달되기 어려울 수 있다. 또한, 환자가 의식이 없거나 움직일 수 없는 경우에는 장비의 위치와 온도를 더욱 세심히 관리해야 한다. 따라서 체표면 가열은 종종 다른 능동적 중심부 가온법과 병행하여 사용되며, 환자의 체온 상승 곡선과 생체 징후를 지속적으로 모니터링하면서 진행되어야 한다.

온열 담요는 전기 발열체가 내장된 담요 형태의 장비로, 환자의 몸을 감싸 직접적인 열을 전달하는 방식으로 작동한다. 이 방법은 사용이 간편하고 비교적 안전하지만, 열이 피부 표면에 집중되어 열사병이나 화상의 위험이 있으며, 체심부까지 열이 효과적으로 전달되지 못할 수 있다는 한계가 있다.

공기 순환식 가온 장치는 강제 공기 가온법이라고도 불리며, 가열된 공기를 특수 담요나 바지 안으로 순환시켜 환자의 체표면을 데우는 방식이다. 이 방법은 온열 담요에 비해 열 분포가 균일하고 화상 위험이 낮으며, 체온 상승 속도가 더 빠르다는 장점이 있다. 일반적으로 경도 저체온증이나 중등도 저체온증 환자에게 효과적이다.

두 방법 모두 능동적 외부 가온법에 속하며, 환자의 옷을 마른 것으로 갈아입히고 바람과 습기를 차단한 후 적용하는 것이 기본 원칙이다. 적용 시에는 환자의 피부 상태를 주기적으로 확인하여 화상을 예방해야 한다. 또한, 이들 방법은 주로 체표면을 가열하기 때문에, 체심부 온도가 30°C 미만인 중증 저체온증 환자에게 단독으로 사용할 경우, 심실세동을 유발할 수 있는 후저하강 현상의 위험이 있어 주의가 필요하다.

가온된 정맥 수액 주입은 능동적 중심부 가온법의 핵심 기법 중 하나이다. 이 방법은 체심부에 직접적으로 열을 전달하기 위해, 미리 가열한 정맥 수액을 정맥을 통해 주입하는 것이다. 일반적으로 40~42°C로 가온된 생리식염수나 링거액을 사용하며, 주로 중등도 이상의 저체온증 환자에게 적용된다.

이 방법의 가장 큰 장점은 비교적 빠르게 체심부 온도를 상승시킬 수 있다는 점이다. 차가운 말초 혈관을 통해 주입되는 냉수는 오히려 체심부 온도를 더 떨어뜨릴 수 있으므로, 모든 정맥 수액은 반드시 가온하여 투여해야 한다는 원칙이 확립되어 있다[6]. 주입 속도와 양은 환자의 상태와 혈역학적 안정성을 고려하여 조절한다.

적용 시에는 몇 가지 중요한 주의사항이 있다. 과도하게 빠른 주입은 폐부종을 유발할 수 있으며, 너무 높은 온도(보통 42°C를 초과)의 수액은 적혈구를 손상시킬 위험이 있다. 따라서 정확한 온도 조절이 필수적이다. 병원 응급실에서는 전용 유체 가온기를 사용하여 안전하게 온도를 유지하는 것이 일반적이다.

이 방법은 다른 중심부 가온법인 체강 세척법이나 체외 순환법(ECMO)에 비해 침습성이 낮고, 장비와 기술적 요구 사항이 비교적 간단하여 많은 의료기관에서 일차적으로 시행할 수 있는 방법이다. 그러나 중증 저체온증 및 심정지 환자에게는 보다 강력한 체외 순환법이 우선적으로 고려된다.

체강 세척법은 중증 저체온증 환자의 체심부를 직접 가열하기 위한 침습적 방법이다. 이 방법은 주로 병원 응급실이나 중환자실에서, 수동적 가온법이나 능동적 외부 가온법으로 효과를 보지 못하거나 심정지와 같은 생명을 위협하는 상태의 환자에게 적용된다. 체강 내로 따뜻한 액체를 주입하고 배출하는 과정을 통해 체심부의 온도를 서서히 올리는 것이 원리이다.

가장 일반적으로 사용되는 방식은 복강 세척법과 흉강 세척법이다. 복강 세척법은 배꼽 아래나 옆구리를 통해 카테터를 복강 내에 삽입하고, 가온된 무균 생리식염수를 주입한 후 배출하는 과정을 반복한다. 흉강 세척법은 가슴벽을 통해 카테터를 늑막강 안으로 넣고 가온된 액체로 세척한다. 이 방법은 심장과 폐에 가까워 체심부 온도 상승 속도가 더 빠르지만, 기술적 난이도가 더 높은 편이다.

이 방법의 가온 속도는 시간당 약 1~3°C 정도로, 가온된 정맥 수액 주입보다는 빠르지만 체외 순환법보다는 느리다. 적용 시에는 환자의 심전도, 혈압, 혈중 산소 포화도 등을 지속적으로 모니터링해야 하며, 특히 전해질 균형과 순환 혈액량의 급격한 변화에 주의를 기울여야 한다. 체강 내 액체의 온도는 일반적으로 40~42°C로 유지하여 조직 손상을 방지한다.

체강 세척법은 효과적인 중심부 가온 수단이지만, 침습적 시술로 인한 출혈, 감염, 장기 천공 등의 위험이 따르므로 숙련된 의료진이 적절한 적응증 하에 수행해야 한다.

체외 순환법(ECMO)은 중증 저체온증 환자, 특히 심정지가 동반된 경우에 고려되는 최종적인 능동적 중심부 가온법이다. 이 방법은 환자의 혈액을 체외로 끌어내어 인공폐(산소공급기)와 인공심장(펌프)을 거쳐 가온하고 산소화한 후 다시 체내로 주입하는 방식으로 작동한다. ECMO는 심폐기능을 대체하면서도 매우 빠르게 중심체온을 상승시킬 수 있어, 전통적인 심폐소생술(CPR)만으로는 효과가 미미한 저체온성 심정지 환자에게 생명을 구할 수 있는 유일한 방법이 될 수 있다[7].

ECMO를 통한 가온은 일반적으로 시간당 2~5°C의 속도로 중심체온을 상승시킬 수 있으며, 이는 다른 어떤 가온 방법보다도 빠른 속도이다. 적용은 주로 다음과 같은 기준을 충족하는 중증 저체온증 환자에게 이루어진다.

이 방법은 고도의 기술과 장비, 전문 의료진이 상주하는 중환자실 환경에서만 시행 가능하며, 출혈, 감염, 혈전증, 혈관 손상 등의 중대한 합병증 위험이 수반된다. 따라서 ECMO는 다른 가온법으로 대응이 불가능한 생명을 위협하는 극단적인 상황에서, 잠재적인 회복 가능성이 있다고 판단될 때 최후의 수단으로 선택된다.

일차 현장 대응의 핵심은 환자를 추가로 노출되는 추위와 바람으로부터 신속히 보호하고, 부드럽게 다루며, 적절한 가온 방법을 선택하여 적용하는 것이다. 우선 환자를 찬 바닥이나 습한 환경에서 벗어나게 하고, 젖은 옷은 가능한 한 조심스럽게 제거한 후 건조한 담요나 방수포로 감싸는 것이 기본이다. 이때 불필요한 움직임과 마찰을 최소화해야 하는데, 심한 저체온증 환자에서 심실세동과 같은 심각한 심부정맥을 유발할 수 있기 때문이다.

환자의 의식 상태와 생체 징후를 신속히 평가하여 저체온증의 심각도를 판단한다. 의식이 명료하고 멀칭(몸을 떠는 전율성 오한)이 있는 경도 저체온증 환자에게는 수동적 외부 가온법이 우선 적용된다. 이는 추가적인 열 손실을 막고 체내 스스로 열을 생성하도록 돕는 방법으로, 건조한 담요나 방한복으로 감싸고, 보온 모자 착용, 바람과 지면의 접촉을 차단하는 조치를 포함한다. 따뜻한 음료(알코올 제외)를 제공할 수 있으나, 의식이 저하된 환자에게는 기도 흡인의 위험이 있어 절대 금물이다.

의식이 저하되거나 오한이 멈춘 중등도 저체온증 이상의 환자를 발견했을 때는 즉시 전문 의료 도움을 요청해야 한다. 현장에서 이들에 대한 능동적 가온은 일반적으로 제한적이다. 외부 열원을 적용할 경우 말초 혈관이 확장되어 차가운 말초 혈액이 중심부로 순환하는 후복귀 현상이 발생할 수 있어, 오히려 체온 강하를 악화시키고 심부정맥 위험을 높일 수 있다. 따라서 이 단계에서는 환자를 부드럽게 운반하고, 추가 열 손실을 막는 데 집중하며, 병원으로의 이송을 서둘러야 한다. 호흡과 맥박이 미약하거나 없는 경우에도 심폐소생술을 지속해야 한다는 점을 기억해야 한다.

병원 내 중환자실에서는 저체온증 환자의 상태를 지속적으로 모니터링하며 적극적인 가온법을 시행합니다. 이 과정은 환자의 체온 회복 속도를 조절하고, 재가온 중 발생할 수 있는 합병증을 예방하는 데 중점을 둡니다. 환자는 심전도, 혈압, 혈중 산소 포화도, 중심 체온(일반적으로 식도나 방광을 통해 측정)을 포함한 다양한 생체 신호를 지속적으로 관찰받습니다. 특히 재가온 쇼크[8]를 방지하기 위해 혈역학적 안정성을 유지하는 것이 매우 중요합니다.

중증 저체온증 환자의 경우, 능동적 중심부 가온법이 핵심 치료가 됩니다. 가장 일반적인 방법은 40-42°C로 가온된 정맥 수액을 주입하는 것입니다. 보다 침습적이지만 효과적인 방법으로는 체강 세척법이 있으며, 이는 흉막강이나 복막강에 따뜻한 생리식염수를 주입하고 배출하는 과정을 반복합니다. 가장 강력한 치료법은 체외 순환법(ECMO)으로, 환자의 혈액을 체외로 순환시켜 가온한 후 다시 주입합니다. 이 방법은 심장 박동이 정지한 중증 저체온증 환자에게 생명을 구할 수 있는 기회를 제공합니다.

치료 과정에서 주의 깊게 관찰해야 할 주요 합병증은 다음과 같습니다.

중환자실 팀은 이러한 위험 요소를 최소화하기 위해 가온 속도를 조절하고, 필요한 경우 혈압 유지 약물, 전해질 교정, 호흡 보조 등을 병행합니다. 치료의 궁극적 목표는 체온을 안전하게 정상 범위로 회복시키고, 저체온증으로 인한 2차적 장기 손상을 예방하는 것입니다.