식도정맥류 (r1)

문맥압 항진증은 식도정맥류가 발생하는 가장 주요한 원인이다. 이는 간경변이 가장 흔한 배경 질환이지만, 간문맥 혈전증, Budd-Chiari 증후군, 간정맥 폐쇄성 질환 등 다양한 원인에 의해 발생할 수 있다[3].

문맥압 항진증이 발생하면 문맥과 전신정맥계 사이에 자연적으로 존재하는 측부혈관이 발달하게 된다. 이 중 위식도정맥을 통한 측부순환이 활성화되면, 식도 하부와 위바닥의 정맥이 확장되고 꼬이게 되어 식도정맥류가 형성된다. 정맥류 내의 혈압이 지속적으로 증가하면 정맥 벽이 얇아지고 취약해져 출혈 위험이 높아진다.

문맥압의 정도는 간정맥간경색압을 측정하여 평가한다. 일반적으로 문맥압이 10 mmHg를 초과하면 문맥압 항진증으로 정의하며, 12 mmHg를 넘으면 식도정맥류 출혈의 위험이 현저히 증가한다.

식도정맥류의 형성과 파열 위험은 문맥압 항진증 하에서의 복잡한 혈류 역학적 변화에 기인한다. 정상 상태에서는 문맥을 통해 간으로 유입되는 혈류의 약 70-80%가 간동맥에서, 나머지 20-30%가 문맥에서 공급된다. 그러나 간경변 등으로 인해 간 내 혈류 저항이 증가하면 문맥압이 상승한다. 이로 인해 문맥계 혈액은 저항이 적은 측부순환로를 통해 체순환계로 우회하게 되는데, 위식도정맥이 그 주요 경로 중 하나이다.

식도 하부의 정맥혈은 위좌심방정맥을 통해 문맥으로, 식도 상부의 혈액은 기관지정맥 등을 통해 상대정맥으로 각각 흐른다. 문맥압이 상승하면 이 두 시스템이 만나는 식도 하부 점막하 정맥총의 압력이 비정상적으로 높아지고, 혈관이 확장되고 꼬이면서 정맥류가 발생한다. 혈류량의 증가와 혈관 내 압력의 상승은 혈관벽을 약화시키는 주요 인자이다.

정맥류의 파열 위험은 혈관벽에 가해지는 장력에 직접적으로 비례한다. 장력(T)은 라플라스 법칙에 따라 정맥류 내부의 압력(전이압, P)과 반경(r)에 비례하고, 혈관벽의 두께(w)에 반비례한다. 즉, T ∝ (P × r) / w 로 표현된다. 따라서 정맥류가 크고(반경 증가), 내부 압력이 높으며, 벽이 얇을수록 파열될 가능성이 매우 높아진다.

이러한 혈류 역학적 원리는 치료 전략의 기초를 제공한다. 약물 치료는 베타 차단제 등을 사용해 문맥으로 유입되는 혈류량과 압력을 감소시키는 것을 목표로 한다. 내시경적 결찰술이나 경화요법은 정맥류 자체를 제거하거나 혈관 내벽을 두껍게 만들어 파열 위험을 낮춘다.

식도정맥류는 문맥압 항진증이 발생한 환자에서 흔히 발견되지만, 모든 환자에서 출혈이 발생하는 것은 아니다. 많은 경우 식도정맥류는 특별한 증상을 일으키지 않고 존재한다. 이는 정맥류 자체가 통증을 유발하지 않으며, 출혈이 일어나지 않는 한 식도 내강을 심각하게 좁히지 않기 때문이다.

따라서 무증상 식도정맥류는 대개 다른 이유로 시행된 상부위장관내시경 검사 중에 우연히 발견된다. 예를 들어, 간경변 환자가 정기적인 추적 관찰을 위해 내시경 검사를 받거나, 비출혈성 원인으로 상복부 불편감을 호소하여 검사를 받는 과정에서 진단되는 경우가 많다.

무증상 단계에서도 정맥류의 크기, 위치, 내시경적 소견(예: 적색징)은 향후 출혈 위험을 예측하는 중요한 지표가 된다. 고위험 정맥류를 가진 무증상 환자에게는 예방적 치료가 권고될 수 있다.

식도정맥류의 급성 출혈은 생명을 위협할 수 있는 응급 상황이다. 가장 흔한 증상은 토혈과 흑색변이다. 토혈은 밝은 붉은색 혈액이나 커피찌꺼기 같은 검은색 물질을 토하는 것을 말하며, 흑색변은 소화된 혈액이 변에 섞여 검고 찐득한 타르 모양의 변을 보는 것이다. 대량 출혈 시에는 저혈량성 쇼크로 인해 현기증, 실신, 빠른 맥박, 저혈압, 창백함 등의 증상이 동반될 수 있다.

출혈의 양과 속도에 따라 임상 양상이 달라진다. 소량의 만성적인 출혈은 빈혈 증상(피로, 쇠약, 호흡곤란)으로 나타날 수 있으나, 대량의 급성 출혈은 혈압 급강하와 함께 의식 저하까지 초래할 수 있다. 출혈은 종종 특별한 유발 인자 없이 발생하지만, 큰 음식물 덩어리를 삼키거나, 심한 기침이나 구토, 또는 문맥압을 급격히 상승시킬 수 있는 요인에 의해 촉발되기도 한다.

이러한 급성 출혈 증상이 나타나면 즉시 의료 기관을 방문하여 응급 평가와 치료를 받아야 한다. 출혈 자체가 위험할 뿐만 아니라, 기저에 있는 간경변이나 문맥압 항진증의 상태가 악화되었을 가능성이 높기 때문이다.

상부위장관내시경은 식도정맥류의 진단, 평가 및 치료 계획 수립을 위한 가장 핵심적인 검사법이다. 이 검사는 문맥압 항진증이 의심되거나, 상부 위장관 출혈이 발생한 환자에서 일차적으로 시행된다. 내시경을 통해 식도와 위의 점막을 직접 관찰하여 정맥류의 존재 여부, 위치, 크기, 형태, 표면의 색조 및 출혈의 징후를 정확히 평가할 수 있다. 또한, 동반된 위정맥류나 위장점막병증의 유무도 함께 확인할 수 있다.

검사 시 정맥류의 특징을 체계적으로 기록하는 것이 중요하다. 주요 평가 요소는 다음과 같다.

내시경 검사는 단순히 진단을 넘어, 출혈 위험도를 예측하는 데 결정적인 정보를 제공한다. 크기가 크고, 적색 증후가 있으며, 간경변의 중증도가 높을수록 향후 출혈 위험이 증가한다는 것이 알려져 있다[6]. 따라서 이 평가는 예방적 치료의 필요성을 판단하는 근거가 된다.

검사는 일반적으로 진정제를 사용한 상태에서 시행되며, 비교적 안전한 절차로 간주된다. 그러나 정맥류가 매우 크거나 출혈 위험이 높은 경우 주의 깊은 조작이 필요하다. 내시경 검사를 통해 진단이 확립되면, 즉시 내시경적 결찰술이나 경화요법과 같은 치료를 동시에 수행할 수도 있다.

식도정맥류의 진단에서 상부위장관내시경이 가장 확진적이고 표준적인 검사법이지만, 일부 상황에서는 영상의학적 검사가 중요한 보조적 역할을 한다. 특히 내시경 검사가 불가능하거나, 문맥압 항진증의 원인과 전반적인 혈관 구조를 평가할 필요가 있을 때 활용된다.

주요 영상의학적 검사로는 복부 초음파, 컴퓨터단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI)이 있다. 복부 초음파는 비침습적이고 쉽게 시행할 수 있어 간경변이나 문맥압 항진증을 의심할 때 초기 선별 검사로 자주 사용된다. 도플러 초음파를 통해 문맥과 그 주변 혈관의 혈류 속도와 방향을 평가할 수 있으며, 간경변의 징후, 비장비대, 복수 유무도 함께 확인할 수 있다. 복부 CT와 MRI는 문맥계의 3차원적 해부학적 구조와 혈관 이상을 더욱 정밀하게 보여준다. 이 검사들을 통해 정맥류의 위치, 크기, 범위는 물론 문맥혈전증 같은 합병증이나 간세포암종 같은 동반 질환까지 진단하는 데 도움을 준다.

이러한 영상 검사들은 정맥류 자체의 직접적인 출혈 위험도를 내시경처럼 세분화하여 평가할 수는 없지만, 문맥압 항진증의 기저 원인을 규명하고, 치료 계획(특히 경유정맥 간내정맥단락술(TIPS) 시행 전후 평가)을 수립하는 데 필수적인 정보를 제공한다.

식도정맥류는 발생 위치에 따라 크게 위식도정맥류와 위정맥류로 구분된다. 이는 혈관 확장의 해부학적 위치와 연관된 문맥압 항진증의 혈류 역학적 특성을 반영하며, 치료 전략 수립에 중요한 기준이 된다.

위치에 따른 분류는 상부위장관내시경 검사를 통해 명확히 이루어진다. 특히 위정맥류는 사루와리 분류에 따라 위 내에서의 정확한 위치(GOV1, GOV2, IGV1, IGV2)를 추가로 명시하여 기록한다. 이 분류는 출혈 위험도를 평가하고, 내시경적 결찰술이나 조영제 주입 같은 치료 방법을 선택하는 데 직접적인 영향을 미친다.

식도정맥류의 크기와 출혈 위험도를 평가하기 위한 분류 체계는 여러 가지가 존재하며, 주로 상부위장관내시경 소견을 바탕으로 합니다. 가장 널리 사용되는 분류법은 일본 내시경학회의 분류와 노스이탈리안 내시경 클럽 분류입니다. 이러한 분류는 정맥류의 크기, 위치, 색조, 적색징의 유무 등을 종합하여 출혈 위험을 예측하고 치료 방침을 결정하는 데 중요한 역할을 합니다.

일본 내시경학회 분류는 정맥류의 형태(F), 색조(C), 적색징(RC)을 평가합니다. 형태(F)는 F0(정맥류 없음)부터 F3(굵은 결절상 또는 덩어리 모양)까지 분류합니다. 색조(C)는 Cw(백색)와 Cb(청색)로 나뉘며, 일반적으로 청색 정맥류가 출혈 위험이 더 높습니다. 적색징은 점막 표면의 적색 변화를 의미하며, RC(-)부터 RC(+++)까지 등급을 매겨 출혈 가능성을 평가합니다[7].

노스이탈리안 내시경 클럽(NIEC) 분류는 정맥류의 크기(소, 중, 대), 적색징의 유무, 간경변증의 중증도(차일드-퍼 분류)를 결합하여 출혈 위험도를 6단계로 예측합니다. 이 분류에 따르면 크기가 크고 적색징이 있으며 간 기능이 나쁜 환자일수록 출혈 위험이 높아집니다. 주요 분류 기준을 표로 정리하면 다음과 같습니다.

이러한 분류 체계를 통해 의사는 고위험군 환자를 선별하여 예방적 치료를 시행할지 여부를 판단합니다. 예를 들어, 크기가 작고 적색징이 없는 정맥류는 추적 관찰을 하며, 크기가 중등도 이상이거나 적색징이 있는 경우에는 베타 차단제 투여나 내시경적 결찰술과 같은 예방적 치료를 고려합니다.

급성 식도정맥류 출혈은 응급 상황으로, 즉각적인 혈역학적 안정화와 출혈 조절이 우선적으로 이루어진다. 치료는 일반적으로 약물 치료, 내시경적 치료, 그리고 필요시 방사선학적 또는 외과적 개입을 포함한 다학제적 접근법으로 진행된다.

초기 처치는 기도 확보, 산소 공급, 대정맥로 확보를 통한 수액 공급과 함께 적절한 혈액 제제(농축 적혈구, 신선동결혈장 등)의 수혈을 포함한다. 출혈 조절을 위한 일차적 약물 치료로는 삼투성 이뇨제인 테르립레신이나 그 유사체와 함께 소마토스타틴 유사체(옥트레오타이드 등)의 정맥 주사가 사용된다. 이들 약물은 문맥압을 낮추어 출혈을 조절하는 데 도움을 준다. 동시에 예방적 항생제(예: 퀴놀론계 또는 세팔로스포린계)를 투여하여 세균 감염과 재출혈 위험을 줄인다.

내시경적 치료는 급성 출혈 조절의 핵심이다. 가능한 한 빨리(입원 12시간 이내) 상부위장관내시경을 시행하여 출혈 부위를 확인하고 지혈을 시도한다. 주된 방법은 내시경적 정맥류 결찰술과 내시경적 경화요법이다. 정맥류 결찰술은 고무밴드로 정맥류의 기부를 결찰하여 괴사시켜 폐쇄하는 방법으로, 일차 치료법으로 선호된다. 경화요법은 폴리도카놀 등의 경화제를 정맥류 내 또는 주변에 주입하여 혈전 형성과 염증 반응을 유발해 폐쇄시키는 방법이다. 두 방법 모두 효과적이지만, 결찰술이 재출혈과 합병증 발생률이 상대적으로 낮은 것으로 알려져 있다.

약물 및 내시경 치료에 반응하지 않는 난치성 출혈의 경우, 경유정맥 간내정맥단락술이 다음 선택지가 된다. 이는 방사선학적 시술로, 간 내에 문맥과 간정맥을 연결하는 단락을 만들어 압력을 감소시킨다. 외과적 정맥류 결찰술이나 단락술은 다른 모든 치료에 실패한 경우 최후의 수단으로 고려된다.

식도정맥류 출혈은 높은 사망률을 보이는 중증 합병증이므로, 고위험군 환자에서 출혈을 예방하는 것은 매우 중요하다. 예방적 치료는 1차 예방과 2차 예방으로 구분된다. 1차 예방은 출혈 경험이 없는 식도정맥류 환자에서 첫 출혈을 막는 것을 목표로 하며, 2차 예방은 한 번 이상 출혈을 경험한 환자에서 재출혈을 방지하는 것을 의미한다.

1차 예방은 상부위장관내시경 검사에서 출혈 위험이 높은 정맥류가 발견된 환자에게 시행한다. 주요 치료법으로는 비선택적 베타 차단제(예: 프로프라놀롤, 나돌롤)의 약물 치료와 내시경적 정맥류 결찰술이 있다. 비선택적 베타 차단제는 문맥압을 낮추어 출혈 위험을 감소시키는 효과가 입증되었다. 내시경적 결찰술은 출혈 위험이 높은 큰 정맥류에 대해 약물 치료에 비해 더 우수한 예방 효과를 보인다. 치료 방법 선택은 정맥류의 크기, 모양, 환자의 간기능 상태 및 약물 복용 순응도 등을 종합적으로 고려하여 결정한다.

2차 예방은 첫 출혈 생존 후 재출혈을 방지하는 것이 핵심이다. 재출혈률은 매우 높기 때문에 적극적인 치료가 필수적이다. 표준 치료는 내시경적 정맥류 결찰술을 단독 또는 비선택적 베타 차단제와 병용하는 것이다. 내시경적 치료로는 결찰술이 주로 사용되며, 일부 경우 경유정맥 간내정맥단락술을 고려할 수 있다. 약물 치료에 반응하지 않거나 내시경적 치료가 어려운 난치성 경우에는 간이식이 최종적인 치료 옵션이 될 수 있다.

약물 치료는 문맥압 항진증을 약리학적으로 조절하여 식도정맥류의 출혈 위험을 낮추거나 급성 출혈 시 출혈을 조절하는 것을 목표로 한다. 주요 약물은 베타 차단제와 바소프레신 유사체이다.

비선택적 베타 차단제인 프로프라놀롤이나 나돌롤은 식도정맥류의 일차 및 이차 예방에 핵심적인 약물이다. 이 약물들은 심박출량을 감소시키고 내장 혈관을 수축시켜 문맥압을 낮춘다. 치료 목표는 기저 심박수를 약 25% 감소시키거나 55-60회/분으로 유지하는 것이다. 이소소르비드 단질산염과 같은 질산염 제제는 베타 차단제와 병용하여 사용되기도 하나, 단독 요법으로는 효과가 제한적이다.

급성 출혈 시에는 옥트레오타이드, 바소프레신, 테를리프레신 같은 혈관수축제를 정맥 주사하여 사용한다. 이들은 내장 혈관을 수축시켜 문맥으로 유입되는 혈류를 감소시키고, 이를 통해 출혈 부위의 압력을 낮춘다. 이들 약물은 일반적으로 내시경적 치료와 병행하여 사용되며, 출혈 조절율을 높이고 재출혈 위험을 줄이는 데 기여한다[9].

내시경적 치료는 식도정맥류 출혈의 급성기 지혈과 재출혈 예방을 위한 핵심적인 방법이다. 주로 상부위장관내시경 검사 중에 시행되며, 정맥류 결찰술과 경화요법이 가장 널리 사용된다.

정맥류 결찰술은 고무밴드를 사용하여 정맥류의 기부를 결찰하여 괴사시켜 탈락하게 하는 방법이다. 일반적으로 출혈 위험이 높은 정맥류에 대해 우선적으로 선택된다. 시술은 비교적 안전하며, 재출혈률을 낮추는 데 효과적이다. 반면 경화요법은 폴리도카놀이나 에탄올아민 같은 경화제를 정맥류 내 또는 주변에 주입하여 혈관 내피에 화학적 염증을 유발해 혈전 형성과 섬유화를 일으키는 방법이다. 급성 출혈 시나 결찰이 어려운 위치에 유용하지만, 궤양이나 협착 같은 합병증 발생 위험이 결찰술보다 다소 높다.

치료 방법의 선택은 정맥류의 크기, 위치, 출혈 상태, 환자의 간 기능 등에 따라 결정된다. 최근에는 조영증강초음파내시경을 이용해 공급혈관을 정확히 찾아 표적 치료를 하거나, 조절결찰기를 사용해 치료 효율을 높이는 기술이 발전하고 있다. 내시경적 치료 후에는 정기적인 추적 내시경을 통해 재발 여부를 확인하고 필요 시 추가 치료를 시행한다.

경유정맥 간내정맥단락술은 문맥압 항진증으로 인한 식도정맥류 출혈의 치료 및 예방을 위한 중재적 시술이다. 이 시술은 간문맥과 간정맥 사이에 인공적인 통로를 만들어 문맥계의 압력을 감소시키는 것을 목표로 한다. 특히 내시경적 치료나 약물 치료에 반응하지 않거나 재출혈 위험이 높은 환자에서 고려된다.

시술은 일반적으로 국소 마취 하에 진행된다. 의사는 경피적으로 경정맥을 통해 간내로 접근한 후, 간문맥의 한 가지와 간정맥의 한 가지(보통 간중정맥)를 연결하는 스텐트(확장 가능한 금속관)를 삽입한다. 이렇게 생성된 단락은 문맥혈의 일부가 간을 우회하여 전신 순환으로 직접 흐르게 하여 문맥압을 효과적으로 낮춘다. 시술 성공률은 높은 편이지만, 적절한 혈관 해부학을 가진 환자를 선정하는 것이 중요하다.

이 시술의 주요 합병증은 스텐트를 통해 간을 우회하는 혈류량이 증가하여 간성뇌증이 발생하거나 악화될 수 있다는 점이다. 또한 스텐트의 기능을 유지하기 위해 정기적인 추적 관찰과 필요시 재개통 시술이 요구될 수 있다. 따라서 환자의 간 기능 상태, 혈류 역학, 그리고 다른 치료 옵션을 종합적으로 평가한 후 시행 여부를 결정한다.