봉합술 (r1)

흡수성 봉합사는 수술 후 일정 기간이 지나면 체내에서 분해되어 흡수되는 봉합사를 말한다. 따라서 제거할 필요가 없어 환자의 편의성을 높이고, 특히 깊은 조직이나 장기 봉합에 유용하게 사용된다. 흡수 속도는 재료와 두께에 따라 며칠에서 수개월까지 다양하게 조절된다.

흡수성 봉합사의 주요 재료는 천연 물질과 합성 물질로 나뉜다. 천연 재료에는 양의 장점막에서 추출한 캐츳과 소의 힘줄에서 유출한 크로마틱 케츳이 있다. 이들은 비교적 빠르게 흡수되지만, 조직 반응이 강할 수 있다는 단점이 있다. 합성 재료에는 폴리글리콜산, 폴리락트산, 폴리디옥사논 등이 있으며, 더 예측 가능한 흡수 속도와 낮은 조직 반응성을 보인다.

흡수성 봉합사는 흡수되는 기간에 따라 단기, 중기, 장기형으로 분류된다. 사용 부위에 따라 적절한 제품을 선택하는 것이 중요하다.

이 봉합사들은 주로 피하 조직, 근막, 장관, 비뇨생식계 등의 봉합에 사용된다. 그러나 감염 위험이 높은 부위나 지속적인 지지력이 매우 중요한 경우에는 비흡수성 봉합사가 선호될 수 있다.

비흡수성 봉합사는 봉합 후 체내에서 분해되지 않고 영구적으로 남아 지지력을 유지하는 봉합 재료이다. 체내에서 흡수되지 않기 때문에 제거가 필요한 경우가 많으며, 피부 봉합이나 지속적인 지지력이 요구되는 조직의 봉합에 주로 사용된다. 재료는 천연 섬유와 합성 섬유로 크게 나뉜다.

천연 비흡수성 봉합사에는 명주실과 면사가 대표적이다. 명주실은 역사가 깊고 다루기 쉬우며 매듭이 잘 고정되는 장점이 있지만, 체내에서 염증 반응을 일으킬 수 있다는 단점이 있다. 면사는 강도가 높지만 감염에 취약한 경향이 있다. 합성 비흡수성 봉합사에는 나일론, 폴리에스터, 폴리프로필렌 등이 있다. 이들은 일반적으로 천연 재료보다 조직 반응이 적고 더 강한 인장 강도를 가진다. 폴리프로필렌은 특히 혈관 봉합에 널리 사용된다.

비흡수성 봉합사의 선택은 수술 부위와 목적에 따라 결정된다. 피부 봉합에는 나일론이나 폴리에스터가 흔히 쓰이며, 장기간의 지지를 필요로 하는 혈관 이식이나 인공관절 고정에는 폴리프로필렌이 선호된다. 이들 봉합사는 대부분 제거해야 하지만, 체내 깊은 곳에 묻혀 제거가 불가능한 경우 영구적으로 남기도 한다. 단, 체내에 잔류하는 비흡수성 봉합사는 때때로 봉합사 누공을 형성하거나 만성 염증을 유발할 수 있다는 점에 유의해야 한다.

봉합술에 사용되는 바늘은 재료, 모양, 끝부분의 형태에 따라 다양하게 분류된다. 바늘의 선택은 봉합할 조직의 종류, 위치, 깊이, 그리고 외과의의 선호도에 따라 결정된다.

바늘의 굽힘 정도는 크게 직선형, 1/4원형, 3/8원형, 1/2원형, 5/8원형으로 나뉜다. 1/2원형과 3/8원형 바늘이 가장 흔히 사용되며, 피부나 피하 조직 봉합에 적합하다. 직선형 바늘은 피부나 장관 봉합에, 5/8원형 바늘은 깊은 체강 내부의 봉합에 사용된다.

바늘 끝부분의 단면 형태는 관통력과 조직 손상 정도를 결정한다. 주요 종류는 다음과 같다.

봉합사는 바늘의 눈에 끼우는 방식(아이드 바늘)이나 바늘에 미리 고정되어 있는 방식(애트라우마틱 바늘)으로 부착된다. 현대 수술에서는 대부분 조직 통과 시 추가 손상을 최소화하기 위해 애트라우마틱 바늘을 사용한다.

단순 봉합은 개별 매듭으로 이루어진 봉합 기법이다. 각 봉합은 독립적으로 매듭을 지어 결속하므로, 봉합사 중 일부가 끊어지거나 풀려도 다른 봉합들이 전체적인 결합을 유지하는 장점이 있다. 이 기법은 피부, 피하 조직, 근막 등 다양한 조직의 폐쇄에 널리 사용된다.

주요 봉합 방식으로는 단순 중단 봉합과 단순 연속 봉합이 있다. 단순 중단 봉합은 가장 기본적인 형태로, 각 봉합이 독립된 매듭으로 마무리된다. 이는 조직의 혈액 공급을 최소한으로 방해하고, 국소적인 감염이나 부종이 있을 경우 선택적으로 일부 봉합만 제거할 수 있어 유용하다. 반면, 단순 연속 봉합은 한 가닥의 봉합사로 연속적으로 봉합한 후 양 끝을 매듭으로 고정하는 방식이다. 시간이 절약되고 장력이 고르게 분포되지만, 한 곳이 끊어지면 전체 봉합이 풀릴 위험이 있다.

적용 부위와 목적에 따라 다양한 바늘 통과 방식을 사용한다. 피부 봉합에는 주로 단순 중단 봉합이 사용되며, 바늘은 피부 표면에 수직으로 들어가 같은 깊이로 대측 피부를 통과해 나온다. 장관이나 혈관 봉합에서는 내강의 평활한 유지를 위해 점막을 포함하지 않는 간헐적 장막근 봉합과 같은 변형 기법이 적용되기도 한다.

연속 봉합은 한 가닥의 봉합사를 사용하여 일련의 봉합을 이어서 시행하는 기법이다. 첫 번째 봉합을 매듭으로 고정한 후, 바늘을 계속해서 조직에 통과시켜 일정한 간격으로 봉합을 반복하고, 마지막 봉합을 끝낸 후에 매듭을 만들어 마무리한다. 이 방식은 봉합 속도가 빠르고, 전체적으로 장력이 고르게 분산되는 장점이 있다.

주로 긴 절개창이나 피부, 장관, 혈관 등의 봉합에 널리 사용된다. 특히 피부 봉합에서는 단순 봉합에 비해 흉터가 덜 두드러지고 균일하게 형성되는 경우가 많다. 그러나 봉합사의 일부가 끊어지거나 풀리면 전체 봉합선이 약해질 수 있다는 단점도 존재한다.

연속 봉합에는 여러 하위 기법이 있다. 대표적으로 한 줄로 이어 봉합하는 단순 연속 봉합, 피하 조직을 봉합하는 연속 피하 봉합, 그리고 봉합선을 띠 모양으로 감싸는 방식으로 주로 장관 단단 문합에 사용되는 연속 감싸기 봉합 등이 있다. 각 기법은 해부학적 부위와 목적에 따라 선택된다.

적절한 장력 유지와 균일한 간격이 성공적인 연속 봉합의 핵심이다. 봉합이 끝난 후에는 봉합선의 혈액 공급 상태를 꼼꼼히 확인해야 한다.

피하 봉합은 피부 표면의 진피층 아래 조직을 봉합하여 피부 절개선의 장력을 줄이고, 최종적으로 피부 표면의 봉합을 보조하거나 대체하는 기법이다. 주로 피부 절개 후 피하 지방 조직이나 근막을 봉합하는 데 사용되며, 표면 봉합만 시행했을 때 발생할 수 있는 흉터 확장이나 함몰을 방지하고 창상 가장자리의 정확한 대합을 돕는다. 이 기법은 특히 장력이 높은 부위나 미용적으로 중요한 부위의 수술에서 중요하게 적용된다.

피하 봉합은 크게 피하층을 따라 봉합사를 평행하게 배치하는 '간헐적 피하 봉합'과, 하나의 봉합사로 연속적으로 봉합하는 '연속 피하 봉합'으로 나눌 수 있다. 연속 피하 봉합은 주로 긴 절개선을 가진 수술에서 시간을 절약하고 봉합사의 장력을 균일하게 분배하는 데 유리하다. 봉합 재료로는 대부분 흡수성 봉합사가 사용되며, 조직 내에서 서서히 분해되어 제거할 필요가 없다는 장점이 있다. 흔히 사용되는 재료에는 폴리글락틴 910, 폴리디옥사논, 폴리글리카프론 등이 포함된다.

적절한 피하 봉합은 창상 치유 결과에 큰 영향을 미친다. 봉합은 피하 조직을 정확히 대합시켜야 하며, 지나치게 조이면 조직 괴사를 유발할 수 있고, 너무 느슨하면 효과가 떨어진다. 또한, 봉합사의 매듭은 일반적으로 피부 깊숙이 묻히도록 하여 표면에서 촉진될 가능성을 줄인다. 이 기법을 시행한 후에는 피부 표면을 단순 봉합이나 스테이플러, 접착제 등을 이용해 추가로 접합하는 경우가 많다.

수술 부위에 세균이 침투하여 염증 반응을 일으키는 것을 수술 부위 감염이라고 한다. 이는 가장 흔한 봉합술 합병증 중 하나이다. 감염은 상처 치유를 지연시키고, 봉합사의 실패를 초래하며, 심한 경우 패혈증으로 진행될 수 있다.

감염의 위험 요인으로는 당뇨병, 면역 저하 상태, 비만, 흡연, 수술 부위의 혈액 공급 부족, 장시간의 수술, 오염된 상처(외상성 상처 등) 등이 있다. 또한, 무균 수술 절차를 충분히 따르지 않거나, 봉합 재료 자체가 오염된 경우에도 발생할 수 있다.

감염을 예방하기 위해 수술 전후에 항생제를 예방적으로 투여하는 경우가 많다. 또한, 수술 중 무균 기술을 엄격히 준수하고, 조직을 과도하게 조작하지 않으며, 상처 내에 괴사 조직이나 혈종이 남지 않도록 주의한다. 감염이 의심되면 적절한 항생제 치료와 함께, 농양이 형성된 경우 배농을 위한 배액이 필요할 수 있다.

봉합사 반응은 봉합 재료에 대한 생체의 이물 반응으로, 주로 흡수성 봉합사를 사용한 후 발생하는 국소적인 염증 반응이다. 이 반응은 봉합사가 분해되는 과정에서 발생하며, 일반적으로 수술 후 1주에서 3주 사이에 나타난다. 주요 증상으로는 봉합 부위의 발적, 부종, 통증, 그리고 때로는 작은 농양 형성과 함께 봉합사가 피부를 뚫고 나오는 배출 현상이 포함된다. 이는 감염과 구분이 필요하지만, 대개 세균 감염을 동반하지 않는 무균성 염증이다.

반응의 정도는 사용된 봉합사의 재질, 굵기, 그리고 환자의 개인적인 반응성에 따라 달라진다. 전통적인 흡수성 봉합사인 크롬산 캐츳이나 평캐츳은 비교적 강한 염증 반응을 유발하는 것으로 알려져 있다. 이에 비해 합성 흡수성 봉합사인 폴리글락틴 910(Vicryl)이나 폴리디옥사논(PDS)은 생체 적합성이 더 높아 상대적으로 반응이 적다. 봉합사의 굵기가 굵을수록 이물질의 양이 많아져 반응이 더 심해질 수 있다.

관리는 대부분 보존적으로 이루어진다. 반응 부위를 청결히 유지하고, 필요시 온찜질을 통해 염증을 완화시키며, 자연스럽게 봉합사가 배출되거나 흡수되기를 기다린다. 심한 경우 의사가 배출된 봉합사의 일부를 제거할 수 있다. 예방을 위해서는 수술 부위와 환자 상태에 맞는 적절한 재질과 굵기의 봉합사를 선택하는 것이 중요하다. 또한, 피하 조직을 봉합할 때는 가능한 한 미세한 봉합사를 사용하고, 불필요한 봉합사를 남기지 않도록 하는 술기적 주의가 필요하다.

상처 치유 과정에서 섬유아세포가 활성화되어 콜라겐을 생성하고 재배치함으로써 흉터가 형성된다. 봉합술은 상처 가장자리를 정확히 맞추어 장력을 줄이고 치유 공간을 최소화함으로써 흉터의 크기와 두께를 감소시키는 것을 목표로 한다. 그러나 봉합 자체가 조직에 가하는 외상, 봉합사의 종류와 두께, 봉합 기법, 그리고 환자의 개인적 요인(연령, 유전, 상처 부위)에 따라 흉터의 결과는 달라질 수 있다.

흉터 형성에 영향을 미치는 주요 봉합 관련 요소는 다음과 같다. 첫째, 봉합사의 선택이다. 비흡수성 봉합사는 제거 시기에 따라 영향을 미치며, 너무 오래 남아있으면 염증 반응을 지속시켜 비후성 흉터나 켈로이드 형성 위험을 높일 수 있다. 흡수성 봉합사는 제거가 필요 없지만, 일부 재료는 조직 반응이 강할 수 있다. 둘째, 봉합 시의 장력이다. 지나치게 조이는 봉합은 조직의 혈류를 저하시키고 허혈을 유발하여 치유를 지연시키고 두드러진 흉터를 만들 수 있다. 셋째, 봉합 기법이다. 피하 봉합은 표피의 장력을 줄여 미용 결과를 개선할 수 있으며, 적절한 간격과 이격으로 봉합하는 것이 중요하다.

흉터 관리를 위해 봉합사 제거 후 실리콘 젤 시트나 압박 요법을 적용하는 것이 흔하다. 또한, 자외선 차단은 새로 형성된 흉터 조직의 색소 침착을 예방하는 데 중요하다. 최종 흉터의 모양은 봉합술의 정확성과 함께 환자의 유전적 소인과 상처 관리의 질에 크게 좌우된다.

피부 봉합은 외과적 절개나 외상으로 인한 피부 창상의 가장 흔한 폐쇄 방법이다. 주요 목표는 창상을 정확히 대합하여 최소한의 흉터를 남기고, 1차 치유를 촉진하며, 감염을 예방하는 것이다. 봉합 전 철저한 창상 세척과 소독이 필수적으로 수행되어야 한다.

피부 봉합에는 다양한 기법이 사용되며, 창상의 위치, 길이, 깊이, 장력에 따라 선택된다. 단순 봉합은 가장 기본적인 방법으로, 피부의 전층을 통과하는 봉합사를 이용해 창상 가장자리를 정확히 맞춘다. 연속 봉합은 긴 창상을 빠르게 봉합할 때 사용되며, 피하 봉합은 피부 표면에 봉합선이 노출되지 않도록 피하 조직을 먼저 봉합하여 장력을 줄이고 미용적 결과를 개선하는 데 중요하다.

봉합 재료 선택도 피부의 특정 부위에 따라 달라진다. 얼굴과 같은 미용적으로 중요한 부위에서는 매우 가는 비흡수성 봉합사(예: 나일론, 폴리프로필렌)가 선호되어 최소한의 자극과 흉터를 남긴다. 이 경우 봉합사는 보통 5-7일 후에 제거한다. 몸통이나 사지의 피부 봉합에는 더 굵은 봉합사가 사용될 수 있으며, 제거 시기는 부위에 따라 7-14일로 더 길다. 흡수성 봉합사는 피하 봉합에 주로 사용되거나, 소아 환자에서 봉합사 제거가 어려운 경우 피부 표층 봉합에도 적용될 수 있다.

피부 봉합 후 관리도 결과에 영향을 미친다. 봉합 부위는 청결하게 유지하고 과도한 장력이 가해지지 않도록 해야 한다. 적절한 시기에 봉합사를 제거하는 것은 봉합사 자국이 남는 것을 방지하는 데 중요하다. 또한, 흉터 관리를 위해 실리콘 젤이나 압박 요법 등을 시행할 수 있다.

장관 봉합은 위, 소장, 대장 등 소화관의 절개나 손상 부위를 연결하는 수술 기법이다. 주로 위절제술, 장절제술, 장문합술 등에서 장기의 연속성을 회복하기 위해 수행된다. 장관은 지속적인 연동 운동과 소화액에 노출되는 환경적 특성을 가지므로, 봉합은 누출을 방지하면서도 치유를 촉진해야 한다.

봉합 재료로는 일반적으로 흡수성 봉합사가 선호된다. 장상피는 재생 능력이 뛰어나 일시적인 지지만 필요하기 때문이다. 폴리글락틴 910이나 폴리디옥사논과 같은 합성 흡수성 봉합사가 널리 사용되며, 이들은 장관 내부에서 서서히 흡수되어 제거할 필요가 없다. 봉합 방식은 단층 또는 이중층 봉합이 적용된다.

주요 합병증으로는 누공 형성과 협착이 있다. 봉합 부위가 불완전하여 장 내용물이 새는 누공은 심각한 복막염을 유발할 수 있다. 또한 과도한 치유 반응으로 인한 협착은 장폐색의 원인이 된다. 이를 예방하기 위해 무균적 기술, 적절한 봉합 장력 유지, 그리고 환자의 혈액 공급 상태를 고려한 수술이 필수적이다.

혈관 봉합은 손상된 혈관의 벽을 연결하여 혈류를 재건하는 수술적 기법이다. 주로 외상, 혈관 수술, 장기 이식 시 혈관을 연결하는 데 사용된다. 혈관 내벽인 내막이 매끄럽게 정렬되어야 혈전 형성을 최소화할 수 있으므로, 매우 정밀한 기술을 요구한다. 혈관 봉합의 기본 원칙은 혈관 벽의 모든 층을 정확히 대합시키고, 혈관 내강을 좁히지 않으며, 혈액이 새지 않도록 하는 것이다.

주로 사용되는 봉합사는 혈전 형성 위험이 낮은 비흡수성 봉합사인 폴리프로필렌 봉합사이다. 이 봉합사는 혈관 내피 세포의 부착을 방해하지 않고 장기간의 강도를 유지한다. 바늘은 혈관 벽을 손상시키지 않도록 원추형의 매우 가늘고 날카로운 바늘(Atraumatic needle)이 사용된다. 혈관의 크기에 따라 봉합사의 굵기(예: 6-0, 7-0, 8-0)와 바늘의 크기가 결정된다.

가장 일반적인 봉합 방법은 연속 봉합법이다. 혈관의 양쪽 끝을 고정한 후, 한쪽에서 시작하여 벽 전체를 돌아가며 계속해서 꿰매는 방식으로, 혈액 누출을 효과적으로 방지하고 봉합 시간을 단축한다. 매우 작은 혈관을 연결하는 미세혈관 수술에서는 간헐 봉합법이 사용되기도 한다. 이는 혈관 내강이 좁아지는 것을 방지하고, 혈관의 성장에 유리하다는 장점이 있다. 혈관 봉합 후에는 혈류가 원활히 재개되는지 확인하고, 누출이 없는지 검사하는 것이 필수적이다.

스테이플러는 외과용 스테이플러 또는 문합기라고도 불리며, 수술 중 조직을 빠르고 균일하게 접합하기 위해 사용되는 기계적 장치이다. 주로 장관 문합이나 피부 봉합에 널리 사용되며, 수술 시간을 단축하고 술자의 기술적 편차를 줄이는 데 기여한다. 스테이플러는 일회용 카트리지에 미리 장전된 금속성 스테이플(일종의 U자형 클립)을 사용하여 조직을 고정한다.

스테이플러는 그 구조와 용도에 따라 선형 절단문합기, 선형 문합기, 원형 문합기 등으로 분류된다. 선형 절단문합기는 조직을 압착하여 봉합하는 동시에 중앙의 칼날로 조직을 절단하는 기능을 가지고 있어 위나 장의 절제술에 자주 사용된다. 원형 문합기는 주로 장과 장을 연결하는 문합술에 사용되며, 원형으로 배열된 스테이플을 이용해 관형 구조물을 만들어낸다.

스테이플러를 사용한 봉합은 전통적인 봉합사 봉합에 비해 일반적으로 더 빠르고, 봉합 압력이 균일하여 혈류 공급을 잘 유지할 수 있다는 장점이 있다. 그러나 장치의 비용이 높고, 특정 해부학적 위치나 두꺼운 조직에는 적용이 제한될 수 있으며, 금속 스테이플이 체내에 잔류한다는 단점도 있다. 일부 피부용 스테이플러는 수술 후 제거해야 하는 반면, 내부 장기용 스테이플은 대부분 체내에 영구적으로 남게 된다.

외과적 접착제는 절개나 손상된 조직의 가장자리를 결합시키기 위해 사용되는 물질이다. 전통적인 봉합사와 바늘을 대체하거나 보조하는 방법으로, 특히 특정 상황에서 봉합 시간을 단축하고 환자의 불편감을 줄일 수 있다.

주요 접착제는 그 화학적 성분과 작용 방식에 따라 분류된다. 시아노아크릴레이트 계열 접착제는 조직의 수분과 반응하여 빠르게 중합되어 강력한 접착력을 형성하며, 주로 피부 봉합에 사용된다. 피브린 접착제는 인간 혈액의 응고 인자를 모방하여 만들어지며, 출혈을 멈추고 조직을 접착하는 데 효과적이다. 이는 간, 비장과 같은 실질 장기의 출혈 조절이나 미세 누출 방지에 유용하다. 콜라겐 기반 접착제는 자연적인 콜라겐을 기반으로 하여 조직 재생을 촉진하는 환경을 제공한다.

접착제의 적용은 특정 조건에서 장점을 가진다. 소아 환자나 협조가 어려운 환자에서 봉합사 제거가 불필요하다는 점, 미세한 절개나 찰과상 처리에 용이하다는 점, 그리고 일부 혈관이나 신경 봉합에서 이물 반응을 최소화할 수 있다는 점이 있다. 그러나 접착력의 한계로 인해 장력이 높은 부위(예: 관절 부위)에는 적합하지 않으며, 감염된 상처나 습윤 부위에서는 효과가 떨어질 수 있다. 사용 시 접착제가 상처 내부로 유입되지 않도록 주의해야 한다.

레이저 봉합은 외과적 절개나 상처를 레이저 에너지를 이용하여 접합하는 기술이다. 열에 의한 응고 작용을 통해 조직을 용접하는 원리로, 전통적인 봉합사와 바늘을 사용하지 않는 비접촉식 방법이다. 주로 혈관 문합이나 신경 접합, 각막 수술 등 미세한 접합이 요구되는 분야에서 연구되고 적용된다.

이 기술은 이산화탄소 레이저, 아르곤 레이저, Nd:YAG 레이저 등 다양한 종류의 레이저가 사용된다. 적절한 파장과 출력을 선택하여 조직에 최소한의 열 손상을 주면서도 강한 접합력을 얻는 것이 핵심이다. 수술 과정은 레이저 빔을 정밀하게 조사하여 절단된 조직의 단면을 가열하고, 단백질 변성을 유도하여 양쪽 조직이 서로 달라붙게 한다.

장점과 단점은 다음과 같이 정리할 수 있다.

현재 레이저 봉합은 아직 보편화된 기술은 아니며, 실험적 단계나 매우 특수한 분야에 국한되어 있다. 지속적인 연구를 통해 레이저 매개 변수의 최적화와 새로운 레이저 원천 개발이 진행 중이며, 미래의 수술 기법으로 발전할 잠재력을 지니고 있다.