변연절제술

변연절제술은 주로 약물 치료에 반응하지 않는 난치성 간질의 치료를 위해 시행된다. 이 수술의 주요 목표는 발작의 초점이 변연계 구조물에 국한된 경우, 해당 부위를 선택적으로 제거하여 발작을 조절하는 것이다.

가장 흔한 적응 질환은 측두엽 간질이다. 특히 발작 기원이 편도체, 해마, 내후각피질을 포함하는 내측 측두엽 구조물에 있을 때 수술의 적응증이 된다[1]. 이 외에도 전두엽 간질 중 변연계 구조와 연관된 경우나, 하수체 선종 등 양성 종양이 변연계를 침범하여 간질을 유발하는 경우에도 고려될 수 있다.

수술이 고려되는 구체적인 상황은 다음과 같다.

이러한 질환들은 뇌파 검사, 자기공명영상(MRI), 양전자방출단층촬영(PET) 등의 정밀 검사를 통해 발작 초점이 변연계에 있다는 것이 객관적으로 확인되어야 하며, 최소 2종 이상의 적절한 항간질제를 충분한 기간 사용해도 발작 조절에 실패한 경우에 수술이 검토된다.

수술 결정 기준은 환자의 임상 양상, 검사 결과, 그리고 다른 치료 옵션의 실패 여부를 종합적으로 평가하여 설정된다. 가장 핵심적인 기준은 환자가 약물 난치성 간질을 앓고 있다는 점이다. 이는 적어도 두 가지 이상의 적절한 항경련제를 충분한 용량과 기간 동안 사용했음에도 불구하고 발작이 효과적으로 통제되지 않는 상태를 의미한다[2].

다음으로, 발작의 초점이 변연계 구조, 특히 편도체나 해마에 명확하게 국한되어야 한다는 점이 중요하다. 이를 확인하기 위해 뇌파 검사, 자기공명영상, 그리고 경우에 따라 양전자방출단층촬영이나 단일광자방출단층캘리그래피 등의 영상 검사가 활용된다. 이러한 검사들에서 발견된 병변이 환자의 임상적 발작 증상과 일치해야 한다.

또한, 수술로 인해 발생할 수 있는 신경학적 결손, 특히 기억력 장애의 위험을 평가한다. 주로 제거될 뇌 반구의 반대쪽에 위치한 해마의 기능이 보존되어 있는지 확인하기 위해 와다 검사와 같은 신경심리학적 평가가 필수적으로 수행된다. 환자의 정신 상태, 동기, 그리고 수술 후 회복과 재활에 대한 현실적인 기대감도 중요한 고려 사항에 포함된다.

최종 결정은 신경외과 의사, 신경과 의사, 신경방사선과 의사, 신경심리학자 등으로 구성된 다학제 팀의 회의를 통해 내려진다. 팀은 모든 자료를 검토하여 수술의 예상 이익이 잠재적 위험을 현저히 상회한다고 판단할 때 수술을 권고한다.

변연절제술을 고려하는 환자는 반드시 포괄적인 정신과적 평가를 받아야 합니다. 이 평가는 수술 대상이 되는 난치성 간질 외에 동반될 수 있는 주요 정신과적 질환을 선별하는 데 목적이 있습니다. 특히 우울장애, 양극성 장애, 정신병적 장애의 활성화된 상태는 수술 후 결과에 부정적인 영향을 미칠 수 있어 주의 깊게 평가됩니다. 또한 환자의 수술에 대한 기대치와 동기, 정신사회적 지지 체계를 이해하는 것도 수술 성공을 위한 필수 요소입니다.

신경심리학적 평가는 뇌의 인지 기능을 정량적으로 측정하는 과정입니다. 이 평가는 기억력(특히 언어 기억과 시공간 기억), 주의력, 집행 기능, 언어 능력 등 다양한 영역을 포괄적으로 검사합니다. 평가의 주요 목적은 두 가지입니다. 첫째, 수술로 인해 제거될 변연계 구조물(주로 해마)의 현재 기능 상태를 기저선으로 기록하는 것입니다. 둘째, 반대측 뇌의 보상 능력을 평가하여 수술 후 예상되는 인지 결손의 정도와 회복 가능성을 예측하는 데 도움을 줍니다.

평가 결과는 다학제 팀 회의에서 신경외과 의사, 신경과 의사, 신경심리학자, 정신과 의사가 함께 검토합니다. 이 평가 데이터는 수술의 최종 적합성을 판단하고, 수술 방식을 결정하며, 환자와 보호자에게 정확한 예후 정보를 제공하는 근거로 활용됩니다. 또한, 수술 후 재평가를 통해 인지 기능의 변화를 객관적으로 모니터링하는 기준이 됩니다.

변연절제술을 위한 영상 검사는 뇌의 구조적 이상을 정확히 파악하는 데 필수적이다. 자기공명영상(MRI)은 표준 검사로, 특히 고해상도 MRI를 통해 해마의 위축, 측두엽 내부의 경화, 또는 기타 미세 구조적 병변을 식별한다. 때로는 양전자방출단층촬영(PET)이나 단일광자방출단층촬영(SPECT)을 추가로 시행하여 뇌의 대사 활동이나 혈류 이상을 평가하여 발작 기원지를 간접적으로 추정한다.

신경학적 검사는 환자의 전반적인 신경 기능 상태를 평가한다. 이는 뇌파검사(EEG)가 핵심을 이루며, 수면 박탈 EEG나 장기간 비디오 모니터링을 통해 발작의 시작 위치와 전파 양상을 기록한다. 때로는 심부뇌파 검사를 통해 뇌의 깊은 부위에서 직접 전기적 활동을 측정하기도 한다.

이러한 검사 결과는 종합적으로 분석되어 수술의 적응증을 결정하고, 최적의 수술 범위를 계획하는 데 활용된다. 검사 간 불일치가 있을 경우, 추가 검사나 다학제 팀의 논의를 통해 최종 판단을 내린다.

전통적 개두술 접근법은 변연계 구조물, 특히 편도체와 해마의 전부 또는 일부를 제거하기 위해 두개골을 열고 직접 시야 하에 수술을 수행하는 방식을 의미한다. 이 방법은 정위적 수술 기법이 발전하기 전까지 표준적인 접근법이었다. 외과의는 측두엽 부위의 두피를 절개하고 두개골에 작은 창을 만든 후, 측두엽 내측 구조물에 도달하기 위해 측두엽 피질의 일부를 절개하거나 들어 올리는 방식을 취한다.

수술의 정확한 범위는 간질 초점의 위치와 환자의 증상에 따라 결정된다. 일반적인 목표는 해마와 편도체를 포함한 측두엽 내측 구조물이다. 수술 중에는 뇌파 모니터링을 통해 발작 활동이 감소하는지를 확인하거나, 때로는 환자를 의식적으로 깨어 있는 상태로 유지하여 언어 기능을 보호하기도 한다. 이 접근법은 해부학적 구조를 직접 확인할 수 있어 광범위한 절제가 필요한 경우에 유리하다.

그러나 이 방법은 비교적 큰 수술 창이 필요하고, 주변 정상 뇌 조직에 대한 손상 위험이 상대적으로 높다는 단점이 있다. 또한, 수술 후 회복 기간이 길고 뇌척수액 누출, 감염, 출혈 등의 전통적 개두술 합병증이 발생할 가능성이 있다. 이러한 이유로, 최근에는 정위적 수술이나 레이저 열응고술과 같은 최소 침습적 기법으로 대체되는 추세이다.

정위적 수술은 변연절제술을 수행하는 데 있어 전통적인 개두술에 비해 덜 침습적인 접근법을 제공합니다. 이 기법은 환자의 머리에 고정된 틀을 사용하거나, 최근에는 틀 없는 내비게이션 시스템을 활용하여 3차원적인 뇌 영상(MRI 또는 CT) 데이터를 바탕으로 정확한 목표 부위를 계획합니다. 그 후, 두개골에 작은 구멍(버홀)을 뚫고 특수한 도구나 전극을 삽입하여 편도체, 해마 등의 변연계 구조물을 선택적으로 절제하거나 열손상시킵니다. 이 방법은 조직 손상을 최소화하고 수술 정확도를 극대화하는 데 목적이 있습니다.

최신 기법으로는 레이저 간질 치료와 집속 초음파 수술이 주목받고 있습니다. 레이저 간질 치료는 자기공명영상 유도 하에 얇은 광섬유를 목표 부위까지 삽입한 후, 고열의 레이저를 조사하여 병변 조직을 응고괴사시키는 방법입니다. 이는 실시간으로 온도 변화를 모니터링할 수 있어 주변 정상 조직을 보호하면서 정밀한 절제가 가능합니다. 집속 초음파 수술은 두개골 외부에서 여러 개의 초음파 빔을 한 점에 집속시켜 열을 발생시켜 조직을 파괴하는 완전 비침습적 방법으로, 개두술이나 천공이 전혀 필요하지 않다는 장점이 있습니다.

이러한 최신 기법들은 수술의 정밀성과 안전성을 높이는 동시에, 환자의 회복 기간을 단축시키고 전반적인 수술 위험을 감소시키는 데 기여합니다. 특히, 기존 수술이 어려웠던 심부 뇌 구조물에 대한 접근을 용이하게 합니다. 그러나 모든 환자에게 적용 가능한 것은 아니며, 병변의 크기, 위치, 그리고 주변 혈관과의 관계 등에 따라 적합한 수술 방법이 결정됩니다. 따라서 각 기법의 장단점을 고려한 환자 맞춤형 접근이 필수적입니다.

수술 직후 발생할 수 있는 합병증은 신속한 인지와 처치가 예후에 큰 영향을 미친다. 가장 즉각적으로 모니터링해야 할 것은 두개내출혈과 뇌부종이다. 이는 수술 부위나 그 주변에 혈액이 고이거나 뇌 조직이 붓는 현상으로, 심할 경우 의식 저하, 마비, 언어 장애 등의 신경학적 결손을 초래할 수 있다. 환자는 수술 후 일반적으로 중환자실에서 24~48시간 동안 엄격한 신경학적 검사를 주기적으로 받으며, 상태 변화 시 즉시 CT 스캔을 실시하여 이상 유무를 확인한다.

감염 위험 또한 중요한 관리 대상이다. 수술 부위 감염이나 뇌수막염이 발생할 수 있으며, 예방을 위해 수술 전후 항생제를 투여한다. 환자에게 발열, 두통, 목 뻣뻣함, 또는 수술 부위의 발적, 압통, 분비물 증가 등의 증상이 나타나면 즉시 평가를 받아야 한다. 또한, 뇌척수액 누공이 발생하여 코나 귀에서 맑은 액체가 나올 수 있으며, 이는 감염으로 이어질 위험이 있어 주의 깊게 관찰한다.

전반적인 상태 관리도 필수적이다. 항경련제의 혈중 농도를 유지하며 새로운 발작이 발생하지 않도록 모니터링한다. 통증 관리와 함께, 침상 안정 기간 동안 발생할 수 있는 폐색전증이나 심부정맥혈전증을 예방하기 위해 적절한 약물 또는 물리적 예방법을 적용한다. 환자의 활력 징후, 전해질 균형, 수분 상태를 꾸준히 평가하여 전신적 안정을 도모한다.

수술 직후의 급성기 관리 이후, 환자는 종종 장기적인 재활 프로그램에 참여하게 된다. 이 재활 과정은 신체적, 인지적, 정서적 기능의 회복과 사회 복귀를 목표로 한다. 신경심리 재활은 인지 기능의 변화에 대응하는 데 중점을 두며, 기억력, 주의력, 실행 기능 등의 어려움이 있을 경우 이를 보완하는 전략을 훈련한다. 작업 치료와 언어 치료도 필요한 환자에게 제공될 수 있다.

정기적인 추적 관찰은 수술 성과를 평가하고 합병증을 조기에 발견하는 데 필수적이다. 일반적으로 수술 후 첫 몇 년 동안은 6개월에서 1년 간격으로 외래 방문을 하게 된다. 추적 관찰 시에는 뇌파(EEG) 검사를 통해 발작 조절 상태를 확인하고, 신경심리 검사를 반복하여 인지 기능의 변화를 추적한다. 때로는 자기공명영상(MRI)을 통해 수술 부위의 해부학적 상태를 점검하기도 한다.

장기적인 삶의 질은 발작 조절 성공률뿐만 아니라 정서적 안정과 사회적 기능에 크게 영향을 받는다. 일부 환자는 수술 후에도 우울장애나 불안과 같은 정서적 문제를 경험할 수 있으며, 이에 대한 지속적인 정신과적 지원이 필요하다. 직업 복귀나 학업 재개를 위한 직업 재활 서비스도 중요한 재활 요소이다.

이러한 포괄적인 재활과 체계적인 추적 관찰을 통해 환자의 최종적인 예후를 개선하고, 수술의 장기적 이점을 극대화하는 데 기여한다.

변연절제술 후 발작 조절 성공률은 수술의 주요 평가 지표이며, 일반적으로 약물 난치성 간질 환자에게서 높은 효과를 보인다. 성공률은 수술 대상이 되는 변연계 구조물의 정확한 제거 범위, 기저 질환의 원인, 그리고 수술 전 평가의 정밀도에 따라 크게 달라진다.

대부분의 연구에 따르면, 적절한 환자 선정과 성공적인 수술을 거친 경우, 수술 후 1년 시점에서 약 60-80%의 환자가 발작이 완전히 소실되거나 현저히 감소한 상태를 유지한다[4]. 장기적인 추적 관찰에서도 이러한 긍정적인 효과가 지속되는 경우가 많다. 특히 측두엽 내측 경화증이 원인인 측두엽 간질에서의 성공률이 가장 높은 것으로 알려져 있다. 성공률은 다음과 같은 요인에 영향을 받는다.

수술 성공의 정의는 단순히 발작 빈도 감소를 넘어, 환자의 삶의 질 향상과 연결된다. 발작 자유 상태를 달성한 환자는 약물 부작용에서 벗어나고, 인지 기능이 개선되며, 사회적 및 직업적 활동에 다시 참여할 가능성이 높아진다. 그러나 모든 환자에게서 발작이 완전히 사라지는 것은 아니며, 일부에서는 여전히 보조적인 항경련제 복용이 필요할 수 있다.

변연절제술은 뇌전증 발작 조절을 목적으로 하지만, 변연계 구조물을 제거하거나 절단함에 따라 다양한 인지 및 정서 기능의 변화를 초래할 수 있다. 이러한 변화는 수술 부위와 범위에 따라 다르게 나타난다. 일반적으로 우성 반구(대부분의 사람에서 왼쪽)의 측두엽 내측 구조를 포함하는 수술은 언어 기억력에 영향을 미칠 위험이 있으며, 비우성 반구의 수술은 비언어적 기억력(예: 시공간 정보, 얼굴 기억)에 더 큰 영향을 줄 수 있다[5].

수술 후 정서 기능의 변화도 중요한 관찰 대상이다. 변연계는 편도체, 해마 등을 포함하여 감정 처리, 특히 공포 반응과 관련된 핵심 영역이다. 일부 환자에서는 수술 후 정서 무감각이나 감정 표현의 둔화가 보고되기도 한다. 반면, 난치성 뇌전증으로 인한 심한 정서적 고통에서 벗어나면서 정서적 안정감이 향상되는 경우도 있다. 사회 인지 능력, 즉 타인의 감정이나 의도를 이해하는 능력에 일시적 또는 지속적인 변화가 발생할 수 있으며, 이는 전두엽과 변연계의 연결성 변화와 관련이 있을 수 있다.

장기적인 관점에서, 성공적인 발작 조절은 인지 기능의 전반적인 저하를 막고, 오히려 항경련제 감량 효과와 함께 주의력이나 처리 속도 등 일부 영역에서 개선을 가져올 수 있다. 그러나 특정 기억 영역의 손상 가능성은 수술 전 철저한 신경심리검사와 기능적 자기 공명 영상(fMRI) 등을 통한 위험 평가가 필수적인 이유이다. 인지 변화의 패턴을 예측하기 위한 연구가 지속되고 있다.

변연절제술 후 발생할 수 있는 신경학적 합병증은 수술 부위와 절제 범위에 따라 다양하게 나타난다. 가장 흔한 합병증은 시야 결손이다. 특히 측두엽 내측 구조를 절제할 경우, 반대측의 상부 사분의 시야가 손상되는 동측 상사분맹이 발생할 수 있다. 이는 시각 경로인 마이어 고리가 손상되기 때문이다. 대부분의 경우 무증상이지만, 운전이나 독서 등 일상 활동에 영향을 미칠 수 있다.

운동 및 감각 기능의 장애도 보고된다. 수술 부위와 인접한 내포나 운동 피질 영역이 손상되면 반대측 몸통의 약한 마비나 감각 이상이 나타날 수 있다. 언어 기능에 관한 합병증은 우성 반구(대부분의 사람에게서 왼쪽 뇌)에 수술을 시행한 경우에 더 흔하다. 실어증이나 언어 유창성의 저하가 발생할 수 있으며, 특히 베르니케 영역이나 브로카 영역과 같은 언어 중추와 인접한 부위를 수술할 때 위험이 증가한다.

기억력 장애는 변연계 수술의 중요한 신경학적 합병증 중 하나이다. 양측 해마에 광범위한 손상이 발생하면 심각한 전향성 기억 상실증이 유발될 수 있다. 따라서 수술 전 철저한 와다 검사 등을 통해 반대측 뇌의 기억 기능 보유 능력을 평가하는 것이 필수적이다. 드물게는 뇌척수액 누출, 감염, 출혈, 뇌졸중과 같은 수술 자체의 일반적 합병증도 발생할 수 있다.

일부 환자에서는 수술 후 새로운 유형의 간질 발작이 나타나거나, 신경인지 기능의 전반적인 저하가 관찰될 수 있다. 이러한 합병증의 빈도와 중증도는 수술 기법의 발전, 예를 들어 정위적 수술이나 레이저 간질 치료 같은 최소 침습적 방법의 도입으로 점차 감소하는 추세이다.

변연절제술 후 발생할 수 있는 정신과적 합병증은 수술 부위와 범위, 환자의 기저 상태에 따라 다양하게 나타난다. 가장 흔히 보고되는 문제는 우울증과 불안 증상의 악화 또는 신발생이다. 특히 측두엽을 포함한 광범위한 절제 후에는 정서 조절과 관련된 변연계 구조물의 손상으로 인해 정서적 둔마, 무감동, 또는 정서 불안정성이 관찰될 수 있다. 일부 환자에서는 수술 전보다 오히려 기분 장애가 호전되는 경우도 있으나, 이는 예측하기 어려운 변수이다.

또 다른 주요 합병증으로는 정신병적 증상, 즉 망상이나 환각의 출현이 있다. 이는 드물지만, 특히 측두엽 간질 수술 후에 보고된 바 있다. 인격 변화 역시 중요한 고려사항이며, 환자나 보호자가 인지하는 성격의 미묘한 변화가 장기적으로 삶의 질에 영향을 미칠 수 있다. 이러한 변화는 전두엽-변연계 연결망의 변화와 연관되어 있다.

수술 후 정신과적 합병증의 발생 위험을 평가하기 위한 주요 요소는 다음과 같다.

이러한 합병증을 예방하고 관리하기 위해서는 수술 전 철저한 신경심리학적 평가와 정신과적 평가가 필수적이다. 수술 후에도 정기적인 정신과적 추적 관찰을 통해 증상을 조기에 발견하고, 필요시 약물 치료나 심리 치료를 적극적으로 시행해야 한다. 환자와 가족에 대한 교육과 지지는 수술 후 정신사회적 적응을 돕는 데 중요한 역할을 한다.