말단비대증 (r1)

말단비대증의 가장 흔한 원인은 뇌하수체에 발생하는 선종이다. 이 종양은 대부분 양성이며, 뇌하수체 전엽에서 성장호르몬을 분비하는 산재세포에서 기원한다. 이러한 종양을 성장호르몬 분비 선종이라고 부른다.

종양의 크기에 따라 미세선종(직경 10mm 미만)과 대선종(직경 10mm 이상)으로 구분된다. 대부분의 말단비대증 환자에서 발견되는 것은 대선종이다. 종양이 점차 커지면서 뇌하수체 주변 구조물을 압박하여 다양한 증상을 유발할 수 있다. 예를 들어, 시신경 교차를 압박하면 양측 외측 시야가 좁아지는 양측협측암시가 나타날 수 있다. 또한 정상적인 뇌하수체 조직을 압박하여 다른 호르몬의 분비를 저하시키기도 한다.

드물게는 뇌하수체 자체가 아닌, 시상하부나 이소성 종양에서 성장호르몬 분비 호르몬을 과다 분비하여 이차적으로 뇌하수체를 자극하는 경우도 있다. 그러나 이는 전체 원인의 극히 일부에 해당한다.

성장호르몬의 과다분비는 말단비대증의 핵심적인 병태생리 기전이다. 이는 주로 뇌하수체에 발생한 선종에 의해 야기된다. 정상적인 상태에서 성장호르몬의 분비는 시상하부에서 분비되는 성장호르몬 분비촉진호르몬과 성장호르몬 억제호르몬에 의해 정밀하게 조절된다. 그러나 뇌하수체 선종은 이러한 조절 기전에서 벗어나 자율적으로 과도한 성장호르몬을 분비한다.

과다 분비된 성장호르몬은 간에서 인슐린유사성장인자-1의 생성을 촉진한다. 말단비대증의 대부분의 임상 증상은 혈중 IGF-1 농도의 만성적 증가에 직접적으로 기인한다[2]. IGF-1은 조직의 성장을 자극하여 연골과 뼈의 비대, 결합 조직의 증식, 장기 비대를 초래한다. 성인에서 발생하기 때문에 뼈의 길이 성장은 일어나지 않지만, 두개골, 턱, 손발 등의 말단부 뼈의 두께와 폭이 증가하는 특징적인 변화가 나타난다.

성장호르몬은 또한 신체의 대사에 광범위한 영향을 미친다. 주요 대사 작용은 다음과 같다.

드물게는 뇌하수체 종양이 아닌 다른 원인으로 성장호르몬이 과다 분비될 수 있다. 이는 시상하부의 기능 이상, 이소성 성장호르몬 분비 종양(예: 폐암, 췌장암), 또는 말초 조직의 IGF-1에 대한 과민 반응 등에 의해 발생한다. 그러나 이러한 경우는 전체 말단비대증 사례의 극히 일부에 해당한다.

말단비대증의 외형적 변화는 성장호르몬의 만성적 과다 분비로 인해 서서히 진행되며, 주로 두개안면부와 사지의 비대를 특징으로 한다. 초기에는 미묘하여 본인이나 가까운 지인조차 알아차리기 어렵지만, 시간이 지남에 따라 특징적인 용모 변화가 나타난다.

안면부 변화는 특히 두드러진다. 아래턱(턱뼈)이 돌출되어 턱밑살이 두꺼워지고, 코가 커지며, 입술이 두꺼워진다. 이로 인해 이전의 사진과 비교했을 때 용모가 뚜렷이 달라 보인다. 또한 이마와 광대뼈가 돌출되고, 혀(거대설)가 비대해져 말이 어눌해질 수 있다. 치아 사이 간격이 벌어지는 증상도 나타난다.

사지의 변화로는 손과 발이 비대해지는 것이 대표적이다. 환자들은 기존에 끼던 반지나 신발이 갑자기 작아져서 맞지 않게 된다. 손가락이 굵어지고 무디어져 정교한 작업에 어려움을 겪을 수 있다. 이러한 변화는 뼈의 성장이 완료된 성인에서 발생하기 때문에 길이는 늘어나지 않고 두께와 폭만 증가하는 것이 특징이다.

피부와 연부조직에도 변화가 생긴다. 피부가 두껍고 거칠어지며, 주름이 깊어지고 기름기가 많아진다. 땀샘과 피지샘이 비대해져 다한증과 여드름이 심해질 수 있다. 또한 말초 신경이 눌려 손발이 저리고 통증을 느끼는 수근관 증후군이 동반되기도 한다.

말단비대증 환자에게서 나타나는 내과적 합병증은 주로 성장호르몬과 인슐린유사성장인자-1의 만성적 과다 분비가 다양한 장기 시스템에 미치는 영향에서 비롯된다. 이는 단순한 외형 변화를 넘어 생명을 위협할 수 있는 심각한 건강 문제를 초래한다. 가장 흔한 합병증으로는 당뇨병 또는 내당능 장애가 있으며, 이는 성장호르몬이 인슐린의 작용을 방해하는 인슐린 저항성을 유발하기 때문이다. 또한 고혈압과 심혈관계 질환의 위험이 현저히 증가하여 심근 비대, 심부전, 부정맥 등이 발생할 수 있다.

호흡기계 합병증도 중요한 부분을 차지한다. 혀와 후두가 비대해지고 기도 주변 연조직이 두꺼워지면서 수면무호흡증후군이 매우 흔하게 동반된다. 이는 야간의 산소 포화도 저하와 주간 졸림을 유발하며, 심혈관계에 추가 부담을 준다. 근골격계에서는 관절통과 퇴행성 관절염이 빈번히 발생하며, 굴수증으로 알려진 손가락과 발가락의 비대화는 일상 활동에 지장을 줄 수 있다.

기타 합병증으로는 갑상선종이 발생할 수 있으며, 대장 용종과 대장암의 발생 위험이 일반 인구보다 높아 정기적인 대장 내시경 검사가 권고된다. 이러한 내과적 합병증들은 서로 연관되어 있으며, 적절한 시기에 말단비대증 자체를 치료하지 않으면 그 심각성이 점차 증가한다. 따라서 조기 진단과 함께 이러한 전신적 합병증에 대한 평가와 관리가 필수적이다.

말단비대증의 진단에서 혈액 검사는 성장호르몬의 과다 분비를 확인하는 핵심적인 단계이다. 가장 중요한 검사는 인슐린유사성장인자-1의 혈중 농도를 측정하는 것이다. IGF-1은 주로 간에서 성장호르몬의 자극에 의해 생성되며, 혈중 농도가 안정적이어서 하루 중 변동이 큰 성장호르몬 수치보다 더 신뢰할 수 있는 지표가 된다. 말단비대증이 의심되는 환자에서 혈청 IGF-1 농도가 연령과 성별에 맞는 정상 범위를 상회하면 진단 가능성이 매우 높아진다.

IGF-1 수치가 높게 나온 경우, 확진을 위해 성장호르몬의 분비 억제 능력을 평가하는 경구 포도당 부하 검사를 시행한다. 이 검사에서 환자는 75g의 포도당 용액을 마신 후 정해진 시간 간격(보통 0, 30, 60, 90, 120분)마다 혈액을 채취하여 성장호르몬 수치를 측정한다. 정상인에서는 포도당 섭취 후 성장호르몬 분비가 억제되어 수치가 1 ng/mL 미만으로 떨어진다. 그러나 말단비대증 환자의 경우 이 억제 기전이 제대로 작동하지 않아 성장호르몬 수치가 1 ng/mL 이상으로 유지되거나 오히려 상승하기도 한다.

이외에 보조적인 혈액 검사로는 다른 뇌하수체 호르몬의 기능 평가가 포함될 수 있다. 종양이 주변 정상 뇌하수체 조직을 압박하여 기능 저하를 일으킬 수 있기 때문이다. 따라서 갑상선자극호르몬, 부신피질자극호르몬, 황체형성호르몬, 여포자극호르몬 등의 수치와 그에 따른 표적 호르몬(예: 갑상선호르몬, 코르티솔) 수치를 함께 확인한다. 또한, 프로락틴 수치를 측정하는데, 말단비대증을 일으키는 뇌하수체 선종 중 상당수가 프로락틴을 함께 분비하는 혼합 종양이기 때문이다.

말단비대증의 진단에서 영상 검사는 뇌하수체에 존재하는 종양의 위치, 크기, 주변 구조물과의 관계를 정확히 파악하기 위해 필수적으로 시행된다. 가장 핵심적인 검사는 자기공명영상(MRI)이다. MRI는 연조직에 대한 높은 해상도를 제공하여, 대부분의 경우 뇌하수체 선종을 명확하게 확인할 수 있다. 특히 조영제를 사용한 강화 MRI는 미세한 종양도 발견하는 데 도움을 준다. 검사는 주로 뇌하수체가 위치한 접형골의 터키안장 부위를 집중적으로 촬영한다.

MRI를 통해 종양의 크기(미세선종 또는 대선종), 정확한 위치, 그리고 주변의 중요한 구조물인 시신경 교차, 해면정맥동, 뇌동맥 등을 침범했는지 여부를 평가한다. 이 정보는 치료 방침, 특히 수술적 접근 경로를 결정하는 데 결정적인 역할을 한다. MRI는 수술 후 종양의 잔여 여부나 재발을 모니터링하는 데에도 반복적으로 사용된다.

MRI 검사가 불가능한 경우(예: 몸속에 금속 이식물이 있는 경우)나 보조적인 정보가 필요할 때는 컴퓨터단층촬영(CT)을 시행할 수 있다. CT는 뼈 구조를 평가하는 데 유용하여, 종양에 의한 터키안장의 확장이나 침식 여부를 확인하는 데 도움을 준다. 그러나 연조직 대비도는 MRI보다 떨어지므로, 일차 검사로는 제한적으로 사용된다.

말단비대증의 일차적 치료법은 뇌하수체에 발생한 선종을 제거하는 수술이다. 가장 일반적으로 시행되는 방법은 경비강 뇌하수체 수술이다. 이는 코 안을 통해 접근하여 접형동을 거쳐 뇌하수체에 도달하는 방식으로, 두피에 흉터를 남기지 않고 비교적 안전하게 종양을 제거할 수 있다.

수술의 성공률은 종양의 크기와 위치에 크게 의존한다. 직경이 1cm 미만인 미세선종의 경우, 숙련된 신경외과 의사에 의해 수술이 이루어질 때 약 80-90%의 높은 완치율을 보인다. 반면, 크기가 크거나 주변 구조물(예: 해면정맥동)을 침범한 대선종의 경우 완전 절제가 어려워 성공률이 40-60% 정도로 낮아진다. 수술의 주요 목표는 성장호르몬과 인슐린유사성장인자-1 수치를 정상화하고 종양에 의한 주변 조직 압박을 해소하는 것이다.

수술 후 일부 환자에서는 합병증이 발생할 수 있다. 가장 흔한 합병증은 일시적 또는 영구적인 뇌하수체 기능저하증으로, 이 경우 부족한 호르몬을 보충하는 약물 치료가 필요하다. 그 외 드물게 뇌척수액 비루, 시신경 손상, 출혈, 감염 등의 위험이 존재한다. 수술 후에는 호르몬 수치를 정기적으로 모니터링하여 치료 반응을 평가하고, 필요시 추가적인 약물 치료나 방사선 치료를 고려한다.

말단비대증의 약물 치료는 수술 후 잔여 종양이 있거나, 수술이 불가능한 경우, 또는 수술 전 종양 크기를 줄이기 위한 목적으로 시행된다. 주요 치료 목표는 성장호르몬과 인슐린유사성장인자-1의 혈중 농도를 정상화하고, 종양 크기를 조절하며, 관련 증상과 합병증을 개선하는 것이다. 약물 치료는 크게 소마토스타틴 유사체, 성장호르몬 수용체 길항제, 도파민 작동제의 세 가지 계열로 나뉜다.

가장 일차적으로 널리 사용되는 약제는 소마토스타틴 유사체이다. 이 약물은 천연 소마토스타틴과 유사하게 작용하여 뇌하수체에서 성장호르몬의 분비를 억제한다. 주사제 형태로 4주 또는 4주 간격으로 근육 내 또는 피하에 투여된다. 대표적인 약물로는 옥트레오타이드와 란레오타이드가 있으며, 많은 환자에서 호르몬 수치의 정상화와 종양 크기의 감소, 두통 및 발한 등의 증상 호전을 가져온다. 주요 부작용으로는 위장관 증상(복통, 설사), 담석 형성, 혈당 조절 변화 등이 있다.

성장호르몬의 작용을 표적 조직 수준에서 차단하는 성장호르몬 수용체 길항제도 사용된다. 대표 약물인 페그비스만트는 하루에 한 번 피하 주사로 투여되며, 간에서 인슐린유사성장인자-1 생성을 억매하는 성장호르몬의 신호 전달을 직접 차단한다. 이 약제는 호르몬 분비 자체를 억제하지는 않지만, IGF-1 수치를 효과적으로 낮추어 말단비대증의 임상적 증상을 개선한다. 간기능 이상을 모니터링해야 하는 부작용이 있을 수 있다. 도파민 작동제는 효과가 비교적 약하여 현재는 다른 약제에 반응하지 않는 일부 경우에 보조적으로 사용된다.

방사선 치료는 말단비대증 환자에서 뇌하수체 종양을 제어하기 위한 수단 중 하나이다. 주로 수술 후 종양이 완전히 제거되지 않았거나 재발한 경우, 또는 수술이 불가능하거나 환자가 수술을 거부하는 경우에 고려된다. 이 치료의 목표는 잔류 종양 세포의 성장을 억제하고 성장호르몬의 분비를 감소시켜 증상을 조절하고 합병증의 위험을 낮추는 것이다.

치료 방법으로는 주로 정위적 방사선 수술이 사용된다. 이는 감마나이프나 사이버나이프와 같은 고정밀 장비를 이용해 다수의 방사선 빔을 종양 부위에 집중적으로 조사하는 방식이다. 주변 정상 뇌 조직에 노출되는 방사선량을 최소화하면서 종양에 고용량의 방사선을 전달할 수 있다. 전통적인 분할 방사선 치료에 비해 치료 기간이 짧고 효과가 비교적 빨리 나타나는 편이다.

방사선 치료의 효과는 서서히 나타나며, 성장호르몬과 인슐린유사성장인자-1 수치가 정상화되는 데 수개월에서 수년이 걸릴 수 있다. 치료 후 장기적으로 약 50-60%의 환자에서 호르몬 수치가 정상 범위로 회복된다[6]. 그러나 주요 단점은 치료 효과가 지연되며, 시간이 지남에 따라 뇌하수체 기능저하증이 발생할 위험이 있다는 점이다. 이로 인해 갑상선, 부신, 성호르몬 등의 분비에 문제가 생겨 평생 호르몬 대체 치료가 필요할 수 있다.

치료 결정 시에는 환자의 나이, 종양의 크기와 위치, 호르몬 수치, 그리고 수술이나 약물 치료와의 병용 가능성 등을 종합적으로 고려한다. 방사선 치료는 수술이나 약물 치료만으로 충분한 효과를 보기 어려운 경우에 중요한 보조적 치료 옵션으로 자리 잡고 있다.