동맥경화증편집자 확인

동맥경화증의 시작은 내피세포의 기능 장애와 지질 침착이다. 건강한 동맥의 내피층은 혈액이 혈관 벽과 접촉하는 것을 방지하는 매끄러운 장벽 역할을 한다. 이 내피층은 혈관의 이완과 수축을 조절하는 물질을 분비하며, 혈액 응고와 염증을 억제하는 기능을 한다. 그러나 고혈압, 고지혈증, 흡연 등 여러 위험 요인에 장기간 노출되면 내피 기능이 손상된다[1].

손상된 내피는 혈관의 투과성이 증가하고, 혈액 내 순환하던 저밀도 지단백(LDL) 콜레스테롤이 혈관 벽 내부로 침투하기 쉬워진다. 침투한 LDL 콜레스테롤은 혈관 벽 내에서 산화되거나 변형되어 강한 항원성을 띠게 된다. 이 산화 LDL은 내피세포에 독성을 나타내며, 염증 반응의 시작 신호로 작용한다. 이 단계에서 단핵구 같은 면역 세포들이 혈관 내피에 부착하고 혈관 벽 안으로 이동한다.

혈관 벽 내로 이동한 단핵구는 대식세포로 분화하며, 산화 LDL을 탐식하기 시작한다. 대식세포는 지질을 과도하게 섭취하면 거대한 포말세포로 변한다. 포말세포는 세포질 내에 많은 지질 방울을 축적하여 거품 모양을 띠게 된다. 이 지질이 풍부한 포말세포들이 혈관 내막 아래에 축적되면, 육안으로 볼 수 있는 최초의 병변인 지방선이 형성된다. 지방선 단계는 대부분 증상이 없으며, 심지어 어린 나이에도 발생할 수 있다.

이 과정은 가역적일 수 있으며, 위험 요인을 제거하면 지방선이 감소하거나 소실될 수 있다. 그러나 손상 요인이 지속되면 이 초기 병변이 더 복잡한 동맥경화반으로 진행하게 된다.

내피 기능 장애와 지질 침착 이후, 동맥경화증의 진행에는 활발한 염증 반응이 핵심적인 역할을 한다. 대식세포는 산화된 저밀도 지단백을 탐식하여 거품세포로 변하고, 이 과정에서 다양한 염증성 사이토카인과 화학주성 물질을 분비한다. 이는 혈관 평활근 세포의 증식과 이동을 촉진하며, 추가적인 면역 세포들을 병변 부위로 끌어들인다.

이러한 만성 염증 과정은 섬유성 피막의 형성으로 이어진다. 혈관 평활근 세포는 중간막에서 내막으로 이동하여 증식하고, 콜라겐과 탄성섬유 같은 세포외 기질을 대량으로 생산한다. 이렇게 형성된 섬유성 피막은 지질 핵심을 덮어 동맥경화반을 안정화시키는 역할을 한다. 피막의 두께와 강도는 병변의 안정성에 직접적인 영향을 미친다.

안정적인 섬유성 피막을 가진 동맥경화반은 무증상으로 오랜 기간 존재할 수 있다. 그러나 지속적인 염증은 피막을 약화시키고 대식세포가 분비하는 효소에 의해 콜라겐이 분해될 수 있다. 이로 인해 피막이 얇아지고 취약해지면, 파열되기 쉬운 불안정한 반으로 변한다. 불안정한 반의 파열은 급성 혈전 형성을 유발하여 관상동맥에서는 심근경색을, 뇌동맥에서는 뇌졸중을 일으키는 주요 기전이다.

동맥경화증의 발생과 진행에 영향을 미치는 요인 중 개인의 의지나 치료로 변경할 수 없는 요인들을 수정 불가능 요인이라고 한다. 이는 주로 연령, 성별, 유전적 소인을 포함한다.

연령은 가장 강력한 위험 요인 중 하나이다. 동맥경화는 대개 청소년기부터 시작되어 서서히 진행되는 퇴행성 질환의 특성을 지닌다. 따라서 나이가 들수록 혈관 벽에 지질이 축적되고 염증 및 섬유화가 진행되어 병변이 누적된다. 40세 이후부터는 그 위험이 현저히 증가하며, 65세 이상의 고령층에서는 거의 보편적으로 어느 정도의 동맥경화가 관찰된다[2].

성별 또한 중요한 요인으로 작용한다. 일반적으로 폐경기 이전의 여성은 에스트로겐의 혈관 보호 효과로 인해 동일 연령대의 남성에 비해 동맥경화증 발생 위험이 낮다. 그러나 폐경기 이후 여성의 에스트로겐 수준이 감소하면 그 위험이 급격히 증가하여 남성과 비슷한 수준에 도달한다. 이로 인해 남성은 여성보다 약 10년 일찍 관상동맥 질환 증상이 나타나는 경향이 있다.

유전적 요인은 가족력을 통해 확인된다. 직계 가족(부모, 형제자매) 중 조기에(남성 55세 이전, 여성 65세 이전) 관상동맥 질환이나 뇌졸중을 앓은 병력이 있는 경우, 그 위험도는 일반 인구에 비해 2배에서 4배까지 높아질 수 있다. 이는 고지혈증, 고혈압, 당뇨병에 대한 유전적 소인뿐만 아니라 혈관 내피 기능이나 염증 반응 자체에 영향을 미치는 특정 유전자 다형성과 관련이 있다.

동맥경화증의 진행에 직접적으로 영향을 미치고, 개인의 노력으로 조절이 가능한 주요 위험 요인은 고지혈증, 고혈압, 흡연, 당뇨병, 비만, 신체 활동 부족 등이 있다. 이 요인들은 종종 서로 연관되어 있으며, 복합적으로 작용할 때 동맥경화의 위험을 크게 증가시킨다.

고지혈증, 특히 저밀도 지단백 콜레스테롤(LDL 콜레스테롤) 수치의 상승은 동맥경화의 핵심적인 원인이다. 혈액 내 과잉의 LDL 콜레스테롤은 동맥 벽 내피 아래로 침투하여 산화되고, 이는 대식세포에 의해 포식되어 거품세포를 형성한다. 이 과정이 동맥경화 반의 시작점이 된다. 반면, 고밀도 지단백 콜레스테롤(HDL 콜레스테롤)은 과잉 콜레스테롤을 간으로 운반해 제거하는 역할을 하여 보호 효과를 나타낸다. 고혈압은 동맥 벽에 지속적인 기계적 스트레스를 가하여 내피 세포의 손상을 초래하고, 지질 침투와 염증 과정을 촉진한다. 또한, 흡연은 담배 연기 내 수천 가지 화학 물질이 직접 혈관 내피를 손상시키고, 산화 스트레스를 증가시키며, 혈액의 응고 경향을 높여 혈전 형성 위험을 증가시킨다.

당뇨병, 특히 제2형 당뇨병은 고혈당 상태가 지속되면서 다양한 대사 이상을 동반한다. 이는 내피 기능 장애를 유발하고, LDL 콜레스테롤의 산화를 촉진하며, 혈관의 염증 반응을 심화시킨다. 당뇨병 환자는 종종 고지혈증과 고혈압을 동반하는 경우가 많아 위험이 배가된다. 비만, 특히 복부 비만은 인슐린 저항성, 고지혈증, 고혈압, 당뇨병의 중요한 원인이 되어 대사 증후군의 형태로 동맥경화 위험을 집중시킨다. 이에 반해 규칙적인 신체 활동은 HDL 콜레스테롤을 높이고, 혈압과 혈당을 조절하며, 체중 관리와 혈관 건강에 직접적인 이점을 제공한다.

관상동맥은 심장 근육에 혈액을 공급하는 동맥이다. 동맥경화증으로 인해 관상동맥의 내강이 좁아지거나 막히면 심장 근육에 충분한 혈액과 산소가 공급되지 못해 관상동맥 질환이 발생한다. 이 질환의 주요 임상 증상은 협심증과 심근경색이다.

협심증은 심장 근육의 일시적인 혈류 부족으로 인해 발생하는 가슴 통증이나 불편감이다. 일반적으로 운동, 스트레스, 추위 등 심장의 일량이 증가할 때 나타나며 휴식을 취하면 사라지는 것이 특징이다. 통증은 가슴 중앙의 압박감, 조이는 느낌, 작열감으로 표현되며 턱, 목, 어깨, 왼쪽 팔로 퍼질 수 있다. 협심증은 다시 안정형 협심증과 불안정형 협심증으로 구분된다. 안정형 협심증은 예측 가능한 패턴을 보이는 반면, 불안정형 협심증은 휴식 중에도 발생하거나 빈도와 강도가 증가하는 등 불안정한 양상을 보이며, 심근경색의 전조 증상일 수 있다.

심근경색은 관상동맥이 완전히 막혀 해당 혈관이 담당하는 심장 근육 부분이 괴사하는 상태이다. 협심증보다 훨씬 심하고 지속적인 통증이 발생하며, 호흡곤란, 식은땀, 메스꺼움, 현기증, 불안감이 동반될 수 있다. 심근경색은 급성으로 발생하는 응급 상황으로, 빠른 시간 내에 혈류를 재개하지 않으면 심장 근육의 손상이 영구적이 되고 심각한 합병증이나 사망에 이를 수 있다. 주요 합병증으로는 심부전, 심장 파열, 심장성 쇼크, 심실세동 등의 부정맥이 있다.

동맥경화증이 뇌혈관에 발생하면 뇌졸중을 유발할 수 있다. 뇌졸중은 뇌로 혈액을 공급하는 혈관이 막히거나 터져 뇌 조직이 손상되는 질환이다. 동맥경화는 뇌졸중의 가장 주요한 원인으로, 특히 허혈성 뇌졸중과 깊은 연관이 있다.

동맥경화에 의한 뇌졸중은 주로 두 가지 기전으로 발생한다. 첫째는 뇌혈관 벽에 형성된 죽상경화반이 점차 커져 혈관 내경을 심하게 좁히는 경우이다. 둘째는 이 죽상경화반이 불안정해져 표면이 파열되면, 그 자리에 급성 혈전이 형성되어 혈관을 완전히 막아버리는 경우이다[4]. 이로 인해 혈류가 차단된 뇌 부위는 산소와 영양 공급이 중단되어 빠르게 괴사한다.

뇌졸중의 임상 증상은 손상된 뇌의 부위와 범위에 따라 다양하게 나타난다. 대표적인 증상으로는 반신 마비 또는 감각 이상, 언어 장애(실어증), 시야 장애, 현훈, 보행 장애, 의식 저하 등이 있다. 이러한 증상은 갑자기 발생하는 경우가 많으며, 응급 상황으로 간주되어 즉각적인 치료가 필요하다.

뇌혈관 동맥경화의 진행을 평가하고 뇌졸중을 진단하기 위해 여러 검사가 활용된다. 경동맥 초음파는 목의 큰 동맥에 형성된 죽상경화반과 협착 정도를 확인하는 비침습적 검사이다. 뇌 자기공명영상(MRI)과 뇌 혈관조영술은 뇌실질의 손상 정도와 혈관의 폐색 부위를 정확하게 보여준다.

말초동맥 질환은 동맥경화증이 팔, 다리, 특히 하지의 동맥을 침범하여 혈류가 감소하는 상태를 가리킨다. 주로 대퇴동맥이나 경골동맥과 같은 다리의 주요 동맥에 죽상경화반이 형성되면서 발생한다. 이로 인해 근육에 충분한 혈액과 산소가 공급되지 못해 특징적인 증상이 나타난다.

가장 대표적인 증상은 간헐성 파행이다. 이는 걸을 때 다리, 특히 종아리에 통증이나 경련, 피로감이 생겨 잠시 멈추면 증상이 완화되는 현상을 말한다. 통증이 발생하는 보행 거리는 혈관 협착의 정도를 반영하는 중요한 지표가 된다. 질환이 진행되면 휴식 시에도 다리에 통증이 발생하거나, 피부 궤양, 괴사가 일어날 수 있으며, 최악의 경우 절단이 필요할 수 있다.

진단은 환자의 증상과 신체 검진, 특히 발목-상완 지수 측정을 통해 이루어진다. ABI는 발목과 팔의 혈압을 비교하는 간단한 검사로, 0.9 미만이면 말초동맥 질환을 의심한다. 보다 정확한 평가를 위해 도플러 초음파, CT 혈관조영술, 또는 혈관조영술과 같은 영상 검사가 활용된다.

치료의 목표는 증상 완화, 삶의 질 향상, 그리고 심혈관 사건(예: 심근경색, 뇌졸중)의 위험을 낮추는 데 있다. 주요 치료법은 다음과 같다.

말초동맥 질환은 단순히 다리의 문제가 아니라 전신적인 동맥경화증의 징후로 간주된다. 따라서 환자는 관상동맥 질환이나 뇌혈관 질환을 동반할 위험이 높으며, 포괄적인 심혈관 위험 관리가 필수적이다.

동맥경화증의 진단과 위험 평가, 치료 효과 모니터링을 위해 혈액 검사는 필수적인 도구이다. 주로 지질 프로필과 염증 지표를 중심으로 이루어진다.

지질 프로필 검사는 혈액 내 지방 성분의 농도를 측정하여 고지혈증 여부를 판단한다. 주요 측정 항목은 다음과 같다.

염증 지표 검사는 동맥경화가 활발한 염증성 질환임을 반영하여, 혈관 내 염증 수준과 불안정한 죽상반의 존재 가능성을 간접적으로 평가한다. 가장 널리 사용되는 지표는 고감도 C-반응성 단백(hs-CRP)이다. hs-CRP 수치가 지속적으로 높으면 향후 심혈관 사건 발생 위험이 증가한다는 연구 결과가 있다[5]. 기타 염증 관련 지표로는 혈소판 응집 검사나 섬유소원 수치 등이 활용될 수 있다.

이러한 혈액 검사 결과는 단독으로 진단을 내리기보다, 다른 영상 검사 결과와 함께 종합적으로 해석된다. 또한, 스타틴 계열 약물 등 치료 시작 후에도 정기적으로 검사를 반복하여 치료 목표 달성 여부와 약물의 부작용(예: 간기능 이상, 근육 손상)을 모니터링한다.

동맥경화증의 진단과 평가에는 다양한 영상의학 검사법이 활용된다. 이 검사들은 혈관 내벽의 플라크 형성, 혈관 내경의 협착 또는 폐쇄 정도, 혈류 역학적 변화 등을 비침습적 또는 최소 침습적으로 확인하는 데 목적이 있다.

초음파 검사, 특히 경동맥 초음파와 심장초음파는 가장 기본적이고 널리 사용되는 방법이다. 도플러 초음파 기술을 결합하여 혈관 벽의 두께(내중막 두께), 플라크의 형태(경화성 또는 연성), 혈류 속도 및 방향을 실시간으로 관찰할 수 있다. 이는 비침습적이며 방사선 노출이 없어 추적 관찰에 유용하다.

보다 정밀한 해부학적 정보를 얻기 위해 컴퓨터단층촬영(CT)이 사용된다. 특히 관상동맥 CT 혈관조영술(CCTA)은 관상동맥의 석회화 정도를 정량화하는 관상동맥 석회화 점수(CAC score)를 제공하고, 혈관 협착을 3차원 영상으로 재구성하여 평가할 수 있다. 그러나 방사선 노출과 조영제 사용에 따른 위험이 존재한다.

혈관조영술(디지털 감산 혈관조영술, DSA)은 동맥경화증 진단의 금표준으로 간주된다. 대퇴동맥이나 요골동맥을 통해 카테터를 삽입하고 조영제를 직접 주입하여 얻은 X-선 영상은 혈관의 해부학적 구조와 협착 정도를 가장 정확하게 보여준다. 이 검사는 진단뿐만 아니라 혈관성형술이나 스텐트 삽입과 같은 치료적 시술을 동시에 수행할 수 있다는 장점이 있지만, 침습적 시술에 따르는 위험성이 존재한다.

동맥경화증 치료 및 예방의 근간은 생활습관 교정이다. 이는 약물 치료의 효과를 증진시키고, 질환의 진행을 늦추거나 역전시킬 가능성을 제공한다. 생활습관 교정의 주요 축은 식이요법과 규칙적인 운동으로 구성된다.

식이 교정의 목표는 저밀도 지단백 콜레스테롤을 낮추고, 고밀도 지단백 콜레스테롤을 높이며, 혈압과 혈당을 조절하는 것이다. 이를 위해 지중해식 식단이나 DASH 식단이 권장된다. 주요 원칙은 다음과 같다.

• 포화 지방과 트랜스 지방 섭취를 줄이고, 불포화 지방(오메가-3 지방산 등)을 적절히 섭취한다.

• 식이섬유, 특히 수용성 식이섬유(귀리, 콩, 과일 등)의 섭취를 늘린다.

• 나트륨 섭취를 제한하고, 과일, 채소, 통곡물을 충분히 먹는다.

• 정제된 탄수화물과 첨가당이 많은 음료 및 가공식품을 피한다.

규칙적인 신체 활동은 직접적인 치료 효과를 가진다. 운동은 고혈압과 인슐린 저항성을 개선하며, 중성지방 수치를 낮추고 고밀도 지단백 콜레스테롤을 증가시킨다. 또한 체중 관리와 스트레스 완화에도 도움을 준다. 권장되는 운동량은 대부분의 날에 주 5일 이상, 하루 30분 이상의 중등도 강도 유산소 운동(빠르게 걷기, 자전거 타기, 수영 등)이다. 근력 운동도 주 2회 이상 병행하는 것이 좋다. 기저 질환이 있는 환자는 운동을 시작하기 전에 의사와 상담해야 한다.

생활습관 교정은 단기간의 변화보다 지속 가능한 습관으로 자리 잡아야 효과를 발휘한다. 의사나 영양사, 운동 전문가의 지도를 받는 것이 장기적인 성공 가능성을 높인다.

동맥경화증의 약물 치료는 지질 수치를 낮추고, 혈전 형성을 억제하며, 염증을 줄여 질환의 진행을 늦추고 심혈관 사건을 예방하는 것을 목표로 한다. 주요 약물군으로는 스타틴 계열의 지질강하제와 항혈소판제가 핵심을 이룬다.

스타틴은 간에서 콜레스테롤 합성에 관여하는 효소를 억제하여 혈중 저밀도 지단백 콜레스테롤(LDL-C) 수치를 현저히 낮춘다. 또한 고밀도 지단백 콜레스테롤(HDL-C)을 약간 상승시키고, 항염증 및 혈관 내피 기능 개선 효과도 있다[7]. 스타틴 치료는 관상동맥 질환 환자에서 심근경색, 뇌졸중, 심혈관 사망 위험을 감소시키는 데 필수적이다. 대표적인 약물로는 아토르바스타틴, 로수바스타틴, 심바스타틴 등이 있다.

항혈소판제는 혈소판의 응집을 방해하여 동맥경화반이 파열되었을 때 생기는 급성 혈전 형성을 예방한다. 가장 널리 사용되는 약물은 아스피린이다. 관상동맥 질환이나 뇌졸중 병력이 있는 환자에서 재발 방지를 위해 장기간 복용한다. 아스피린에 부작용이 있거나 효과가 충분하지 않은 경우, 클로피도그렐, 프라수그렐, 티카그렐로와 같은 다른 항혈소판제를 단독 또는 병용하여 사용한다.

이 외에도 필요에 따라 혈압을 조절하는 약물, 당뇨병을 관리하는 약물, 또는 스타틴 단독으로 LDL-C 목표치에 도달하지 못할 때 사용하는 에제티미브, PCSK9 억제제 등의 다른 지질강하제가 병용될 수 있다. 약물 치료는 환자의 위험도, 기저 질환, 약물 부작용 등을 고려하여 개별화되어 진행된다.

동맥경화증이 진행되어 혈관이 심하게 좁아지거나 막히면, 약물 치료만으로는 증상 조절이나 합병증 예방이 어려운 경우가 있다. 이럴 때는 혈류를 회복시키기 위한 시술이나 수술적 치료가 필요하다. 주요 치료법으로는 경피적 관상동맥 중재술과 관상동맥 우회로 이식술이 있다.

경피적 관상동맥 중재술은 대퇴동맥이나 요골동맥 등 말초동맥을 통해 카테터를 삽입하여 좁아진 부위까지 도달하는 시술이다. 가장 일반적인 방법은 풍선 확장술과 스텐트 삽입술이다. 먼저 풍선을 좁아진 부위에서 팽창시켜 혈관을 넓힌 후, 재협착을 방지하기 위해 대부분 메쉬 구조의 금속 스텐트를 영구적으로 삽입한다. 최근에는 약물이 코팅되어 혈관 내막의 과다 증식을 억제하는 약물용출 스텐트가 표준적으로 사용된다.

보다 복잡하거나 다발성의 협착이 있는 경우에는 외과적 수술인 관상동맥 우회로 이식술이 고려된다. 이 수술은 가슴을 열고, 흉부의 내흉동맥이나 다리에서 채취한 대복재정맥과 같은 자가 혈관을 이용하여 좁아진 부위를 우회하는 새로운 혈류 경로를 만들어 준다. 이는 협착 부위의 '우회로'를 건설하는 것과 같다. 주요 시술 및 수술의 특징을 비교하면 다음과 같다.

치료법의 선택은 협착의 위치와 범위, 환자의 전신 상태, 동반 질환 등을 종합적으로 평가하여 결정된다. 두 방법 모두 혈류를 회복시키는 데 목적이 있지만, 시술 후에도 스타틴 계열 약물 복용과 건강한 생활습관 유지는 재발 방지를 위해 필수적이다.

동맥경화증의 1차 예방은 질환이 발생하기 전에 위험 요인을 적극적으로 관리하여 발병 자체를 막는 것을 목표로 한다. 이는 건강한 생활습관의 유지와 정기적인 건강 검진을 기반으로 한다. 주요 전략은 수정 가능 위험 요인에 대한 중재에 초점을 맞춘다.

식이 관리가 핵심 요소이다. 포화 지방과 트랜스 지방의 섭취를 줄이고, 오메가-3 지방산이 풍부한 식품(예: 등푸른생선, 견과류)을 섭취하는 것이 권장된다. 또한, 식이섬유가 풍부한 채소와 과일, 통곡물을 충분히 먹고, 나트륨 섭취를 제한하는 것이 중요하다. 규칙적인 신체 활동은 고혈압과 당뇨병의 위험을 낮추고, 고밀도 지단백질(HDL, 좋은 콜레스테롤) 수치를 높이며 체중 관리에 도움을 준다. 주당 최소 150분의 중등도 강도 유산소 운동(예: 빠르게 걷기)이 권고된다.

흡연은 반드시 중단해야 한다. 담배 연기는 혈관 내피에 직접적인 손상을 일으키고 염증을 촉진하며, 고밀도 지단백질 수치를 낮추는 등 동맥경화의 여러 경로를 가속화한다. 음주는 적정량을 지켜야 하며, 과도한 음주는 혈압과 중성지방 수치를 상승시킨다. 정기적인 건강 검진을 통해 혈압, 공복 혈당, 혈중 지질(총콜레스테롤, LDL, HDL, 중성지방) 수치를 점검하고, 이상이 발견되면 즉시 관리에 들어가는 것이 1차 예방의 실질적인 단계이다.

2차 예방은 이미 동맥경화증으로 인한 임상적 사건(예: 심근경색이나 뇌졸중)을 경험한 환자에서 질환이 재발하거나 진행되는 것을 막는 것을 목표로 한다. 이는 1차 예방보다 더 적극적이고 강도 높은 치료적 접근을 요구한다. 주요 목표는 죽상경화반의 안정화를 촉진하고, 새로운 혈전 형성을 억제하며, 이미 손상된 장기의 기능을 보존하는 것이다.

치료의 핵심은 약물 요법이다. 스타틴 계열의 강력한 저지혈증 약물은 저밀도 지단백 콜레스테롤 수치를 크게 낮추어 죽상반의 진행을 늦추고 안정화시키는 역할을 한다. 항혈전 요법으로는 아스피린이나 클로피도그렐과 같은 항혈소판제가 혈관 내 혈전 형성을 방지하기 위해 필수적으로 사용된다. 고혈압이나 당뇨병이 동반된 경우, 이에 대한 엄격한 관리도 2차 예방의 일환으로 진행된다.

이러한 포괄적인 접근은 환자의 재발률과 사망률을 현저히 낮추는 것으로 입증되었다. 환자는 정기적인 추적 관찰을 통해 치료 순응도와 효과를 평가받아야 하며, 필요에 따라 치료 강도가 조정된다.