다낭성 난소 증후군 (r1)

다낭성 난소 증후군의 주요 병태생리적 기전은 복잡한 호르몬 불균형에 있다. 이 불균형은 뇌하수체에서 분비되는 황체형성호르몬(LH)과 난포자극호르몬(FSH)의 분비 이상에서 시작된다. 일반적으로 LH 분비가 상대적으로 증가하고 FSH 분비는 정상이거나 감소하는 패턴을 보인다. 이로 인해 난소의 난포 성장이 저해되고, 성숙한 난자가 배출되는 배란이 정상적으로 일어나지 않게 된다.

이러한 LH의 과다 분비는 난소의 난포막 세포를 과도하게 자극하여 안드로겐(남성 호르몬)의 생성을 증가시킨다. 주요 안드로겐으로는 테스토스테론과 안드로스테네디온이 있다. 동시에, 혈중 성호르몬 결합 글로불린(SHBG) 수치가 낮아져, 혈액 내에서 자유롭게 활동하는 안드로겐의 농도가 더욱 상대적으로 높아지는 효과를 낳는다.

난소에서 생성된 과다한 안드로겐은 주변 조직에서 아로마타제 효소에 의해 에스트로겐(여성 호르몬)으로 전환된다. 이로 인해 순환하는 에스트로겐 수준은 유지되지만, 그 주요 구성 요소가 변화한다. 정상적인 월경 주기에서는 난포에서 주로 생성되는 에스트라디올이 우세한 반면, 다낭성 난소 증후군에서는 안드로겐 전환으로 인한 에스트론의 비중이 높아지는 특징을 보인다.

이러한 호르몬 환경은 부정적인 피드백 고리를 형성한다. 지속적인 에스트로겐 노출은 뇌하수체의 성선자극호르몬 분비 세포에 영향을 미쳐, FSH 분비를 더욱 억제하는 동시에 LH 분비를 촉진한다. 이는 난포의 성장 장애와 안드로겐 과생성을 악화시켜, 다낭성 난소 증후군의 특징적인 호르몬 불균형 상태가 고착되게 만든다.

인슐린 저항성은 다낭성 난소 증후군의 핵심적인 병태생리 기전 중 하나이다. 이는 체내 세포가 인슐린에 대한 반응이 저하되어 혈당 조절을 위해 췌장에서 과도한 인슐린이 분비되는 상태를 말한다. 다낭성 난소 증후군 환자의 상당수에서 인슐린 저항성과 이에 따른 고인슐린혈증이 관찰된다[4].

고인슐린혈증은 난소와 부신에서의 안드로겐(남성 호르몬) 생성을 촉진한다. 인슐린은 난소의 난포막 세포를 직접 자극하여 테스토스테론 생성을 증가시키고, 간에서 생산되는 성호르몬 결합 글로불린(SHBG)의 양을 감소시킨다. SHBG가 감소하면 혈중 유리 테스토스테론 농도가 상대적으로 더 높아져, 여드름, 다모증, 탈모 등의 과다남성호르몬 증상이 나타나게 된다. 또한 고인슐린혈증은 뇌하수체의 황체형성호르몬(LH) 분비를 증가시켜 난소의 안드로겐 생성을 더욱 부추기는 악순환을 만든다.

인슐린 저항성은 대사 이상과도 깊이 연관되어 있다. 이는 제2형 당뇨병, 비만, 고혈압, 이상지질혈증의 발생 위험을 현저히 높인다. 따라서 다낭성 난소 증후군은 단순한 생식 기관의 질환이 아닌, 대사 증후군의 일종으로 간주되기도 한다. 치료 측면에서 인슐린 감수성을 개선시키는 것은 증상 완화와 장기적 합병증 예방에 매우 중요하다.

다낭성 난소 증후군은 명확한 단일 유전 양상을 보이지는 않지만, 가족 내 집중 발생 경향이 뚜렷한 다인자성 유전 질환으로 여겨진다. 일란성 쌍둥이에서의 일치율이 이란성 쌍둥이보다 높다는 연구 결과가 이를 뒷받침한다[5]. 환자의 자매나 어머니에서 동일한 증후군이 발견될 확률이 일반 인구에 비해 현저히 높다.

병인과 관련된 여러 유전자 후보들이 연구되고 있으며, 이들은 주로 인슐린 신호 전달 경로, 안드로겐 합성 및 대사, 그리고 만성 염증 반응 등과 연관되어 있다. 예를 들어, 인슐린 수용체 기질 단백질을 암호화하는 *INSR* 유전자나 테스토스테론 결합을 담당하는 성 호르몬 결합 글로불린(*SHBG*) 유전자 부위의 변이가 관심을 받고 있다. 그러나 특정 변이가 질환을 직접적으로 유발한다기보다는, 유전적 소인이 환경 요인과 상호작용하여 발병 위험을 높이는 것으로 이해된다.

현재까지는 단일 'PCOS 유전자'가 존재하지 않으며, 다양한 유전적 변이들의 복합적 영향과 후성유전학적 변화가 발병에 기여하는 것으로 보인다. 따라서 유전적 요인은 개인의 취약성을 결정하지만, 실제 증후군의 발현과 중증도에는 비만, 식습관, 운동 부족과 같은 환경적 요인이 크게 관여한다.

다낭성 난소 증후군 환자에게서 나타나는 가장 흔한 증상 중 하나이다. 생리 불순은 크게 무월경과 희발월경으로 나뉜다. 무월경은 3개월 이상 월경이 없는 상태를 말하며, 희발월경은 월경 주기가 35일 이상으로 길어지는 경우를 의미한다. 이는 난소에서 난포의 성장과 배란이 정상적으로 이루어지지 않기 때문에 발생한다.

구체적인 양상은 다음과 같다. 월경 주기가 불규칙하고 예측하기 어렵다. 월경 간격이 매우 길어지거나, 반대로 짧은 간격으로 출혈이 발생하기도 한다. 월경량이 정상보다 많거나 적을 수 있으며, 출혈 기간도 일정하지 않다. 이러한 불규칙성은 호르몬 불균형, 특히 에스트로겐에 대한 프로게스테론의 상대적 부족과 관련이 깊다.

생리 불순은 연령대에 따라 그 양상이 다르게 나타날 수 있다. 사춘기 소녀의 경우 초경 후 몇 년 동안 생리 주기가 불규칙할 수 있으나, 이는 정상적인 과정일 수 있다. 그러나 성인 여성에서 지속적인 생리 불순이 나타난다면 다낭성 난소 증후군을 의심해 볼 필요가 있다. 이 증상은 단순히 월경 문제를 넘어서, 장기적으로 자궁내막증식증 및 자궁내막암의 위험을 증가시킬 수 있다는 점에서 중요하게 관리되어야 한다.

다낭성 난소 증후군에서 나타나는 과다남성호르몬증은 혈중 안드로겐(남성 호르몬) 수치가 상승하거나, 그 생리적 효과가 과도하게 나타나는 상태를 의미한다. 이는 난소와 부신에서 안드로겐의 과도한 분비가 주요 원인이며, 인슐린 저항성이 이를 악화시키는 역할을 한다[6]. 임상적으로는 다양한 피부 증상과 체모 변화로 나타난다.

가장 흔한 증상은 여드름과 다모증이다. 여드름은 주로 얼굴, 가슴, 등 부위에 발생하며 성인기에 지속되거나 악화되는 경향을 보인다. 다모증은 안드로겐에 민감한 부위에 남성형 체모가 성장하는 것으로, 윗입술, 턱, 가슴, 복부, 허벅지 안쪽 등에 굵고 검은 털이 나타난다. 반면, 두피 모발은 안드로겐성 탈모증으로 인해 가늘어지고 숱이 줄어드는 모발의 소실이 동반될 수 있다.

이러한 증상의 심각도는 개인에 따라 차이가 크며, 혈중 안드로겐 수치와 반드시 비례하지는 않는다. 증상은 신체 이미지와 심리적 건강에 부정적인 영향을 미쳐 삶의 질을 저하시키는 주요 요인이 된다.

다낭성 난소 증후군 환자는 인슐린 저항성과 밀접한 연관이 있어 대사 증후군의 여러 징후를 보일 위험이 높다. 주요 대사 증후군 관련 증상으로는 중심성 비만[8], 고혈압, 고중성지방혈증, 저HDL콜레스테롤혈증 등이 포함된다. 이러한 증상들은 심혈관 질환과 제2형 당뇨병 발병 위험을 상당히 증가시킨다.

체중 증가와 특히 복부에 지방이 축적되는 중심성 비만은 매우 흔한 증상이다. 이는 인슐린 저항성을 더욱 악화시키는 악순환을 초래한다. 혈액 검사상 공복 혈당 수치가 상승하거나 당뇨병 진단 기준에 도달하는 경우도 빈번하다. 또한 고인슐린혈증이 동반되어 식후 혈당 조절에 문제가 생길 수 있다.

지질 대사 이상도 특징적이다. 혈중 중성지방 수치는 높고, 심장 보호 역할을 하는 HDL 콜레스테롤 수치는 낮아지는 패턴을 보인다. 이러한 지질 프로필은 동맥경화증을 촉진할 수 있다. 일부 환자에서는 경계성 고혈압이나 명백한 고혈압도 발견된다.

이러한 대사성 이상은 생식 연령기에 이미 시작되어, 장기적으로 심혈관계 건강에 부정적인 영향을 미칠 수 있다. 따라서 다낭성 난소 증후군의 관리는 생식 기능 조절뿐만 아니라 대사 증후군 구성 요소의 선제적 평가와 관리가 필수적이다.

다낭성 난소 증후군의 진단은 오랜 기간 논의되어 왔으며, 2003년 네덜란드 로테르담에서 열린 유럽 인간 생식 및 발생학회(ESHRE)와 미국 생식의학회(ASRM)의 합동 회의에서 제정된 로테르담 기준이 현재 가장 널리 사용되는 진단 기준이다. 이 기준은 기존의 NIH 기준을 확장하여, 세 가지 주요 특징 중 두 가지 이상을 보일 경우 다낭성 난소 증후군으로 진단할 수 있도록 했다.

로테르담 기준의 세 가지 핵심 요소는 다음과 같다.

1. 배란 장애 또는 무배란: 생리 주기가 35일 이상이거나, 일 년에 8회 미만의 월경을 하는 경우를 의미한다.

2. 임상적 또는 생화학적 과다남성호르몬 증상: 임상적으로는 여드름, 다모증, 남성형 탈모 등이 나타나는 것이고, 생화학적으로는 혈중 테스토스테론과 같은 안드로겐 수치가 상승한 것을 확인하는 것이다.

3. 초음파상 다낭성 난소 소견: 질초음파 검사에서 한쪽 또는 양쪽 난소에 직경 2-9mm의 작은 난포가 12개 이상 관찰되거나, 난소 용적이 10cc 이상으로 증가한 상태를 말한다[9].

이 세 가지 조건을 모두 만족할 필요 없이, 위의 세 가지 중 두 가지에 해당하면 다낭성 난소 증후군으로 진단할 수 있다. 이 기준의 도입으로 인해 진단 범위가 넓어졌으며, 전형적인 증상이 없는 경우도 포함될 수 있게 되었다. 예를 들어, 정기적인 배란이 있으면서도 초음파상 다낭성 난소 소견과 다모증 등의 증상을 보이는 경우도 진단에 포함된다.

로테르담 기준은 적용의 보편성으로 인해 국제적으로 광범위하게 채택되었지만, 진단 범위가 지나치게 넓어 이질적인 환자 군을 포괄한다는 비판도 존재한다. 특히, 안드로겐 수치가 정상인 환자까지 포함되면서, 다른 원인에 의한 배란 장애와의 구분이 모호해질 수 있다는 지적이 있다. 따라서 진단 시에는 갑상선 기능 이상, 고프롤락틴혈증, 선천성 부신 과형성 등 유사 증상을 일으킬 수 있는 다른 질환들을 반드시 배제해야 한다.

다낭성 난소 증후군의 진단은 특정 단일 검사로 확정되지 않으며, 임상 증상, 혈액 검사, 그리고 영상 검사의 결과를 종합하여 이루어진다. 주로 로테르담 기준에 따라 진단이 내려지며, 이 과정에서 다양한 검사와 영상 진단이 활용된다.

혈액 검사를 통해 호르몬 수치를 평가하는 것은 핵심적인 과정이다. 일반적으로 월경 주기 3-5일째에 채혈하여 난포자극호르몬(FSH), 황체형성호르몬(LH), 에스트라디올, 테스토스테론, 안드로스텐디온, 성호르몬 결합 글로불린(SHBG) 등을 측정한다. 다낭성 난소 증후군 환자에서는 LH 대 FSH 비율이 높아지는 경향을 보이며, 총 테스토스테론 또는 유리 테스토스테론 수치가 상승해 있다. 또한, 인슐린 저항성을 평가하기 위해 공복 혈당, 공복 인슐린 수치를 측정하거나 경구 당부하 검사를 시행하기도 한다. 다른 원인을 배제하기 위해 프로락틴, 갑상선자극호르몬, 17-하이드록시프로게스테론 등의 검사가 함께 이루어질 수 있다.

영상 진단에서 초음파 검사는 필수적이다. 주로 질식 초음파를 통해 난소의 형태를 관찰한다. 진단 기준에 따르면, 한쪽 또는 양쪽 난소에서 직경 2-9mm의 작은 난포가 12개 이상 관찰되거나, 난소 용적이 10cc 이상으로 증가해 있으면 다낭성 난소로 판단한다[10]. 이처럼 여러 개의 작은 난포가 난소 가장자리를 따라 배열되어 있는 모습을 '목걸이 신호'라고 부르기도 한다. 초음파 검사는 자궁내막의 두께 평가 및 다른 난소 질환(예: 난소 종양)을 배제하는 데에도 유용하다.

다낭성 난소 증후군은 가임기 여성에서 불임의 가장 흔한 내분비성 원인 중 하나이다. 이는 배란 장애와 직접적으로 연결된다. 다낭성 난소 증후군 여성의 난소에서는 여러 개의 작은 난포가 발달하지만, 호르몬 불균형(특히 높은 황체형성호르몬 대 여포자극호르몬 비율과 높은 안드로겐 수치)으로 인해 성숙한 난포로 성장하고 배란되는 데 실패하는 경우가 많다. 배란이 정기적으로 일어나지 않으면 자연 임신이 어려워진다.

불임의 기전은 주로 만성적인 무배류이지만, 다른 요인들도 복합적으로 작용한다. 인슐린 저항성은 난소에서의 안드로겐 생성을 촉진하여 배란 장애를 악화시킨다. 또한, 비만이 동반된 경우 지방 조직에서 생성되는 에스트로겐이 뇌하수체와 시상하부의 정상적인 호르몬 피드백을 방해할 수 있다. 자궁 내막의 환경도 영향을 받을 수 있어, 배란이 일어나더라도 수정란이 착상하기에 불리한 조건이 될 수 있다[11].

치료는 배란 유도를 목표로 한다. 첫 번째 치료선은 생활습관 개선(체중 감소, 규칙적인 운동)으로, 이는 인슐린 감수성을 높이고 호르몬 균형을 개선하여 자연 배란을 회복시킬 수 있다. 생활습관 교정으로 효과가 없을 경우, 클로미펜 시트레이트와 같은 경구 배란 유도제가 일반적으로 사용된다. 이 약물에 반응하지 않으면 메트포르민(인슐린 감수성 개선제)을 단독 또는 병용하거나, 생식샘자극호르몬 주사 요법을 고려할 수 있다. 이러한 치료에도 불구하고 임신에 성공하지 못한 경우, 체외수정과 같은 생식 보조 기술이 효과적인 선택지가 될 수 있다.

다낭성 난소 증후군 환자는 인슐린 저항성과 대사 증후군의 위험이 높아, 여러 대사성 질환을 동반할 가능성이 크다. 가장 흔한 합병증은 제2형 당뇨병이다. 인슐린 저항성으로 인해 췌장이 더 많은 인슐린을 분비하게 되고, 결국 췌장 기능이 고갈되면서 혈당 조절에 실패하여 당뇨병이 발병한다. 연구에 따르면, 다낭성 난소 증후군 여성은 정상인에 비해 제2형 당뇨병 발병 위험이 2~4배 높다[12].

또한, 고지혈증과 고혈압의 위험도 증가한다. 인슐린 저항성은 중성지방 수치를 높이고, 유익한 고밀도 지단백 콜레스테롤(HDL) 수치는 낮추는 경향이 있다. 이로 인해 동맥경화가 촉진되어 심혈관 질환(심근경색, 뇌졸중 등)의 장기적인 위험이 상승한다. 비만, 특히 복부 비만은 이러한 대사 이상을 더욱 악화시키는 주요 요인이다.

이러한 대사성 이상은 서로 연결되어 있으며, 비알코올성 지방간 질환의 위험도 높인다. 따라서 다낭성 난소 증후군의 관리는 단순히 생리 주기나 생식 기능뿐만 아니라, 평생에 걸친 대사 건강을 위한 포괄적인 접근이 필요하다. 정기적인 혈당, 지질 프로필, 혈압 검사가 필수적이다.

다낭성 난소 증후군 환자는 만성적인 무배란과 그로 인한 무월경 또는 희발월경으로 인해, 자궁내막이 장기간 에스트로겐에 노출되면서 과도하게 증식할 위험이 증가합니다. 정상적인 월경 주기에서는 프로게스테론이 분비되어 에스트로겐의 작용을 균형 잡고 자궁내막을 탈락시키지만, PCOS의 경우 배란이 일어나지 않으면 프로게스테론 분비가 충분하지 않습니다. 이러한 상태를 무배란성 불임 또는 에스트로겐 단독 자극이라고 부르며, 이는 자궁내막 과형성을 유발할 수 있는 주요 기전입니다. 자궁내막 과형성은 자궁내막암의 전암 병변으로 간주됩니다.

연구에 따르면, 다낭성 난소 증후군 여성은 그렇지 않은 여성에 비해 자궁내막암 발생 위험이 2-6배 높은 것으로 보고됩니다[13]. 위험 증가는 주로 비만, 인슐린 저항성, 그리고 상술한 무배란 사이클이라는 세 가지 요인이 복합적으로 작용하기 때문입니다. 인슐린 저항성과 고인슐린혈증은 난소와 자궁내막에서 안드로겐 생성을 촉진하고, 인슐린 유사 성장 인자-1 경로를 활성화시켜 세포 증식을 부추길 수 있습니다.

자궁내막암 위험을 관리하기 위해서는 정기적인 월경 유도가 핵심적입니다. 경구 피임약이나 주기적인 프로게스틴 투여는 자궁내막에 프로게스테론 효과를 제공하여 과도한 증식을 막고 정상적인 탈락을 유도합니다. 또한, 인슐린 저항성을 개선하는 메트포르민 투여나 체중 감소와 같은 생활습관 개선도 위험 감소에 도움을 줄 수 있습니다. 따라서 PCOS로 진단받은 여성, 특히 월경 불규칙이 심한 경우에는 자궁내막의 상태를 주기적으로 평가하고 적절한 호르몬 조절 치료를 받는 것이 중요합니다.

다낭성 난소 증후군의 일차적 치료는 생활습관 교정이다. 이는 인슐린 저항성 개선, 체중 감량, 호르몬 균형 회복을 목표로 하며, 약물 치료의 기초가 된다. 특히 비만이나 과체중 환자에게서는 체중의 5-10% 감량만으로도 배란 기능이 개선되고 남성호르몬 수치가 낮아지는 등 증상 호전 효과가 뚜렷하게 나타난다[14].

주요 생활습관 개입은 다음과 같다.

식이 요법에서는 정제 탄수화물과 당분 섭취를 줄이고, 식이섬유와 단백질이 풍부한 식품을 늘리는 것이 권장된다. 운동은 주당 최소 150분의 중등도 강도 유산소 운동과 주 2회의 근력 운동을 결합하는 것이 효과적이다. 이러한 변화는 단기간보다는 장기적인 생활 방식으로 정착시켜야 지속적인 효과를 얻을 수 있다.

약물 치료는 다낭성 난소 증후군의 주요 증상과 합병증을 관리하기 위해 사용된다. 치료 목표는 환자의 주된 문제(예: 생리 불순, 불임, 다모증, 비만)에 따라 달라지며, 대표적인 약물로는 경구 피임약, 메트포르민, 항안드로젠 제제 등이 있다.

생리 불순을 조절하고 자궁내막을 보호하기 위해 경구 피임약이 1차 치료제로 흔히 사용된다. 이는 난소에서의 안드로젠 생성을 억제하고, 에스트로겐과 프로게스테론을 공급하여 규칙적인 월경 주기를 유도한다. 다모증이나 여드름 등 과다남성호르몬 증상이 두드러질 경우, 경구 피임약에 스피로놀락톤 같은 항안드로젠 제제를 병용하기도 한다.

인슐린 저항성을 개선하고 배란을 유도하는 목적으로 메트포르민이 처방된다. 이 약물은 간에서의 포도당 생성을 줄이고 말초 조직의 인슐린 감수성을 높여, 체중 감소를 돕고 배란율을 향상시킨다. 특히 임신을 원하는 환자에게 클로미펜 같은 배란 유도제와 함께 사용되기도 한다. 불임 치료가 목표일 경우, 1차 치료제는 경구 약물인 클로미펜 시트레이트이며, 효과가 없을 경우 생식 보조 기술로 치료 단계가 진행된다.

다낭성 난소 증후군으로 인한 불임 치료에서 생활습관 교정과 약물 치료가 효과적이지 않은 경우, 생식 보조 기술이 중요한 선택지가 된다. 이 기술들은 배란 장애를 우회하거나 난자의 질을 개선하여 임신 성공률을 높이는 것을 목표로 한다.

가장 일반적으로 시행되는 초기 단계의 생식 보조 기술은 배란 유도이다. 클로미펜 시트레이트나 메트포르민 같은 경구 약물로 시작하며, 반응이 없을 경우 생식샘 자극 호르몬 주사를 사용한다. 배란 유도 단계에서는 다수의 난포가 과도하게 성장하는 난소 과자극 증후군을 예방하기 위해 초음파와 혈중 호르몬 검사를 통한 세밀한 모니터링이 필수적이다.

배란 유도만으로 임신에 성공하지 못하거나, 다른 불임 요인이 동반된 경우에는 보다 적극적인 시술이 고려된다. 주요 기술은 다음과 같다.

특히 체외 수정 시에는 다낭성 난소 증후군 환자가 다수의 난포를 형성하는 경향이 있어, 난소 과자극 증후군 발생 위험이 높다. 이를 예방하기 위해 항고나도트로핀 유사체를 사용한 배란 유도 프로토콜이나, 모든 배아를 냉동 보관한 후 다음 주기에 해동하여 이식하는 전체 배아 냉동 전략이 자주 활용된다.