뇌출혈 (r1)

고혈압은 뇌출혈의 가장 흔하고 중요한 원인이다. 지속적으로 높은 혈압은 뇌의 작은 동맥과 세동맥 벽을 약화시켜, 결국 파열을 일으키게 한다. 특히 기저핵, 시상, 소뇌, 뇌교 등에 공급하는 심부 관통 동맥에 영향을 미쳐, 이 부위에 출혈이 자주 발생한다[2]. 고혈압성 뇌출혈은 전체 뇌출혈 사례의 약 50-70%를 차지할 정도로 높은 비율을 보인다.

고혈압이 뇌혈관에 미치는 기전은 주로 혈관 투과성 증가와 혈관 괴사와 관련이 있다. 장기간의 고혈압은 혈관 내벽에 지속적인 스트레스를 가하여 원섬유괴사라는 변화를 일으킨다. 이는 혈관벽의 탄력성을 잃게 만들고, 미세동맥류를 형성할 수 있다. 이러한 취약한 혈관은 혈압이 급격히 상승하는 상황에서 쉽게 파열된다.

고혈압성 뇌출혈의 위험은 혈압 조절 상태와 직접적인 연관이 있다. 다음 표는 혈압 수준과 뇌출혈 위험도의 일반적인 관계를 보여준다.

따라서 뇌출혈 예방의 첫걸음은 정기적인 혈압 측정과 지속적인 고혈압 관리이다. 약물 치료와 함께 저염식, 규칙적인 운동, 스트레스 관리 등의 생활습관 교정이 필수적이다. 특히 고혈압 환자가 혈압을 갑자기 크게 떨어뜨리는 것도 위험할 수 있어, 의사의 지도 하에 서서히 조절하는 것이 중요하다.

뇌동맥류는 뇌혈관 벽이 약해져 풍선처럼 부풀어 오른 상태를 말한다. 이렇게 팽창한 혈관 벽은 매우 얇고 약해져 쉽게 파열될 수 있으며, 파열되면 지주막하출혈이라는 심각한 형태의 뇌출혈을 일으킨다. 뇌동맥류는 선천적 요인과 후천적 요인이 복합적으로 작용하여 발생하는 것으로 알려져 있다. 대부분의 뇌동맥류는 증상 없이 존재하다가 파열되면서 갑작스러운 심한 두통, 의식 저하, 구토 등의 증상을 유발한다.

뇌혈관 기형은 태아기 발달 과정에서 정상적인 혈관 구조가 형성되지 않아 생기는 선천적 이상이다. 주요 유형으로는 동정맥 기형이 있으며, 이는 동맥과 정맥이 모세혈관을 거치지 않고 비정상적인 혈관 다발로 직접 연결된 구조이다. 이 비정상적인 혈관 다발은 혈류 압력에 취약하여 파열되기 쉽다. 뇌동맥류와 달리 뇌혈관 기형은 파열되기 전에도 간질 발작이나 두통, 신경학적 결손 증상을 일으킬 수 있다.

이러한 혈관 이상은 컴퓨터단층촬영이나 자기공명영상으로 발견될 수 있으며, 특히 뇌혈관조영술은 혈관의 세부 구조를 확인하는 데 가장 정확한 검사법이다. 치료는 출혈 위험을 평가하여 결정되며, 수술적 결찰, 혈관 내 코일 색전술, 방사선 수술 등의 방법이 사용된다.

항응고제나 항혈소판제와 같은 약물의 사용은 뇌출혈의 중요한 위험 요인이다. 특히 와파린과 같은 비타민 K 길항제나 새로운 경구 항응고제(NOAC)를 복용하는 경우 출혈 위험이 증가한다[4]. 과도한 알코올 섭취는 혈압을 상승시키고 혈액 응고 기능을 저하시키며, 혈관벽을 약화시켜 출혈 가능성을 높인다.

흡연은 동맥경화를 촉진하고 혈관의 취약성을 증가시켜 뇌출혈 위험을 높이는 확실한 생활습관 요인이다. 코카인이나 암페타민과 같은 불법 약물의 사용은 급격한 혈압 상승을 유발하여 혈관 파열을 일으킬 수 있다.

비만과 관련된 대사 증후군 및 건강에 해로운 식습관(고염분 식이 등)은 고혈압을 유발하거나 악화시키는 간접적 요인으로 작용한다. 이는 결국 뇌혈관에 부담을 주어 출혈 위험을 증가시킨다.

뇌출혈은 출혈이 발생한 뇌 내부의 정확한 위치에 따라 여러 유형으로 분류된다. 이 분류는 증상, 치료 방침, 예후를 판단하는 데 핵심적인 기준이 된다. 주요 출혈 부위는 뇌실질 내부, 뇌실 내부, 그리고 뇌를 감싸는 뇌막 사이 공간이다.

가장 흔한 형태는 고혈압성 뇌출혈로 대표되는 뇌실질내출혈이다. 이는 뇌 조직 자체 속에서 혈관이 파열되어 발생한다. 출혈의 빈도가 높은 특정 부위는 다음과 같다.

뇌실내출혈은 출혈이 뇌실이라는 뇌 속의 공동으로 퍼지는 경우를 말한다. 이는 원발성(뇌실 벽의 혈관에서 직접 발생)일 수도 있지만, 주변 뇌실질내출혈이 파급되어 이차적으로 발생하는 경우가 더 많다. 뇌실로 혈액이 유입되면 뇌척수액 순환을 막아 수두증을 급격히 유발할 수 있어 위험하다.

뇌막 사이 공간에서의 출혈은 뇌실질내출혈과 구분된다. 지주막하출혈은 지주막과 연막 사이의 공간에 출혈이 생기는 것으로, 대부분 뇌동맥류 파열이 원인이다. 갑작스런 극심한 두통이 특징적 증상이다. 경막하출혈과 경막외출혈은 경막을 기준으로 그 안쪽이나 바깥쪽에 혈종이 형성되는 것으로, 주로 외상에 의해 발생한다.

뇌출혈의 기전은 혈관벽의 손상이나 취약성 증가로 인해 혈관이 파열되어 발생합니다. 주요 기전은 고혈압에 의한 혈관 손상, 뇌동맥류나 동정맥 기형과 같은 혈관 구조 이상, 그리고 아밀로이드 혈관병증 등입니다.

고혈압성 뇌출혈은 가장 흔한 기전으로, 장기간의 고혈압이 뇌의 작은 관통 동맥 벽을 약화시킵니다. 이로 인해 혈관벽에 미세동맥류가 형성되거나 혈관 괴사가 일어나 쉽게 파열됩니다. 이러한 출혈은 주로 기저핵, 시상, 소뇌, 뇌교 등 심부 뇌 구조에서 발생합니다.

혈관 구조 이상에 의한 출혈은 선천적이거나 후천적으로 발생한 취약한 혈관벽이 갑자기 터지면서 일어납니다. 뇌동맥류는 혈관 벽이 풍선처럼 부풀어 오르다가 파열되어 주로 지주막하출혈을 유발합니다. 동정맥 기형은 비정상적으로 엉킨 혈관 덩어리로, 벽이 얇고 취약하여 출혈 위험이 높습니다.

기타 출혈 기전으로는 노화와 관련된 아밀로이드 혈관병증이 있습니다. 이는 베타 아밀로이드 단백이 혈관벽에 침착되어 혈관을 취약하게 만들어, 뇌엽출혈을 일으키는 원인이 됩니다. 또한, 항응고제나 혈전용해제의 사용, 종양 내 출혈, 혈액 응고 장애 등도 혈관 파열이나 지혈 장애를 통해 출혈을 유발합니다.

뇌출혈의 초기 증상은 출혈의 위치, 속도, 양에 따라 다양하게 나타나지만, 갑작스럽고 빠르게 진행되는 것이 특징이다. 가장 흔한 초기 증상은 심한 두통으로, 환자들은 종종 "생애 최악의 두통"이라고 표현한다. 이는 뇌압이 급격히 상승하기 때문이다. 두통과 함께 구토가 동반되는 경우가 많으며, 이 구토는 구역감 없이 갑자기 분출하는 양상[7]을 보이기도 한다.

의식 수준의 변화도 중요한 초기 징후이다. 환자는 갑자기 의식이 흐려지거나, 졸음에 빠지거나, 심한 경우 혼수 상태에 빠질 수 있다. 이는 출혈로 인한 뇌 조직의 직접적인 손상과 함께 급격한 뇌압 상승이 뇌간의 망상활성계에 영향을 미치기 때문이다. 일부 환자에서는 경련 발작이 초기 증상으로 나타나기도 한다.

초기 증상은 종종 수 분에서 수 시간 내에 빠르게 악화된다. 작은 출혈이라도 중요한 부위[8]에 발생하면 초기부터 심각한 증상을 유발할 수 있다. 따라서 이러한 갑작스러운 신경학적 증상이 나타나면 즉시 응급 의료 기관을 찾아야 한다.

출혈이 발생한 뇌 부위에 따라 다양한 신경학적 기능 장애가 나타난다. 이러한 결손 증상은 뇌졸중의 증상과 유사하지만, 일반적으로 더 갑작스럽고 빠르게 진행되는 경향이 있다. 주요 증상은 운동 기능, 감각, 언어, 인지 기능, 시각 등 광범위한 영역에 걸쳐 발생할 수 있다.

운동 기능 장애는 가장 흔한 증상 중 하나로, 반신 마비가 특징적이다. 이는 출혈이 발생한 뇌 반대쪽 몸통과 사지에 영향을 미친다. 예를 들어, 왼쪽 뇌의 출혈은 오른쪽 팔과 다리의 약화 또는 마비를 초래한다. 감각 이상이나 감각 소실도 함께 나타날 수 있다. 소뇌 출혈의 경우, 균형 장애, 보행 장애, 조화 운동 장애, 현기증 등이 두드러진다.

언어 기능에 관련된 브로카 영역이나 베르니케 영역 등이 손상되면 실어증이 발생한다. 브로카 영역 손상은 말을 하려고 해도 어려움을 겪는 표현성 실어증을, 베르니케 영역 손상은 말은 유창하지만 의미 없는 말을 하거나 타인의 말을 이해하지 못하는 수용성 실어증을 유발한다. 간뇌나 대뇌 피질의 광범위한 출혈은 의식 수준의 저하, 기억력 장애, 판단력 저하, 성격 변화 등의 인지 기능 장애를 동반할 수 있다.

시각 경로가 영향을 받으면 시야 결손이 나타난다. 한쪽 눈 또는 양쪽 눈의 일부 시야가 보이지 않는 반맹증이 흔하다. 뇌간 출혈은 가장 치명적일 수 있으며, 호흡과 혈액 순환을 조절하는 핵이 위치해 있어 의식 저하, 호흡 이상, 동공 이상, 사시, 연하 곤란 등 생명을 위협하는 증상을 보인다.

뇌출혈의 진단에서 영상의학적 검사는 출혈의 존재, 위치, 크기, 원인 및 주변 구조물에 미치는 영향을 확인하는 데 필수적이다. 급성기 진단의 핵심은 컴퓨터단층촬영(CT)이다. CT는 검사 시간이 짧고 널리 보급되어 있어 응급 상황에서 뇌출혈을 빠르고 정확하게 발견할 수 있다. 급성기 출혈은 CT에서 고음영(흰색)으로 잘 나타나며, 출혈량을 측정하고 뇌실 내로의 파급 여부, 뇌부종이나 뇌탈출의 징후를 평가하는 데 유용하다.

보다 정밀한 평가를 위해서는 자기공명영상(MRI)이 활용된다. 특히 경화된 혈관이나 혈관기형 등 출혈의 근본 원인을 탐색할 때 MRI의 역할이 중요하다. 자기공명혈관조영술(MRA)이나 CT 혈관조영술(CTA)은 뇌동맥류, 동정맥 기형, 모야모야병과 같은 혈관 이상을 검출하는 데 사용된다. 또한 확산강조영상(DWI)은 출혈 주변의 허혈성 변화를, 관류강조영상은 뇌 관류 상태를 추가적으로 평가할 수 있다.

혈관 이상이 강력히 의심되거나 수술적 치료를 계획할 때는 뇌혈관조영술(DSA)이 금표준 검사로 간주된다. DSA는 혈관의 해부학적 구조를 가장 세밀하게 보여주며, 동시에 혈관 내 치료(색전술 등)를 시행할 수 있는 장점이 있다. 각 검사법의 주요 특징은 다음과 같다.

신경학적 검사는 뇌출혈 환자의 신경학적 상태를 체계적으로 평가하여 손상 부위와 정도를 파악하는 임상적 절차이다. 이 검사는 영상의학적 검사와 함께 진단을 확정하고, 치료 방향을 설정하며, 환자의 예후를 판단하는 데 중요한 정보를 제공한다.

검사는 일반적으로 의식 수준, 뇌신경 기능, 운동 기능, 감각 기능, 반사 신경, 소뇌 기능, 보행 등을 평가한다. 의식 수준은 글래스고 혼척 척도(GCS)를 사용하여 객관적으로 측정한다. 뇌신경 검사에서는 동공 반응, 안구 운동, 얼굴 근육의 움직임, 삼킴 기능 등을 확인하여 뇌간 및 뇌신경의 손상을 평가한다. 운동 기능 검사는 사지의 근력, 긴장도, 불수의적 운동(예: 떨림)을 관찰한다. 감각 검사는 통각, 촉각, 진동감 등을 테스트하며, 반사 신경 검사는 심부건반사와 병리적 반사(예: 바빈스키 징후)의 유무를 확인한다.

검사 결과는 출혈의 위치와 직접적으로 연관된 특정 신경학적 결손을 보여준다. 예를 들어, 기저핵 출혈은 반대측 편마비와 감각 이상을, 소뇌 출혈은 현기증, 보행 장애, 조화 운동 장애를, 뇌교 출혈은 동공 축소와 사지 마비를 유발할 수 있다[9]. 이러한 신경학적 소견은 전산화단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI)으로 확인된 출혈 부위와 임상 증상을 연관 짓는 데 핵심적이다. 또한, 검사는 시간에 따른 신경학적 상태의 변화를 모니터링하여 출혈의 진행, 뇌부종의 악화, 또는 합병증 발생을 조기에 발견하는 데 활용된다.

응급 상황에서 가장 중요한 것은 환자의 기도, 호흡, 순환을 안정화시키는 것이다. 환자를 안전하게 눕히고, 목을 곧게 유지하여 두개내압 상승을 유발할 수 있는 머리나 목의 과도한 움직임을 제한한다. 의식이 저하된 환자에서는 기도가 막힐 위험이 높으므로, 필요시 기관삽관을 시행하여 호흡을 보조한다. 혈압 조절은 신중하게 이루어져야 하며, 급격한 강하를 피하면서도 지속적인 고혈압으로 인한 출혈 확대를 방지하는 목표 수준으로 관리한다[10].

내과적 치료의 핵심은 출혈의 확대를 막고, 뇌부종을 줄이며, 경련을 예방하는 것이다. 항섬유소용해제인 트라넥사믹산 등을 투여하여 초기 출혈 확대를 억제할 수 있다. 두개내압이 상승한 경우에는 만니톨이나 고장성 식염수를 정맥 주사하여 뇌압을 낮춘다. 통증, 불안, 구토 등을 조절하여 혈압과 뇌압의 추가 상승을 방지하는 것도 중요하다. 또한, 뇌출혈 환자에서 흔히 발생하는 경련을 예방하기 위해 항경련제를 투여하기도 한다.

치료 과정에서 지속적인 모니터링이 필수적이다. 혈압, 맥박, 호흡, 산소포화도 등 생체징후와 함께, 신경학적 상태를 주기적으로 평가한다. 특히 글래스고 혼수 척도(GCS) 점수의 변화는 환자 상태 악화의 중요한 지표가 된다. 이러한 내과적 치료에도 불구하고 출혈량이 많거나 뇌실로 파열되어 수두증이 발생하는 등 상태가 악화될 경우, 수술적 치료로 전환을 고려한다.

수술적 치료는 출혈량이 많거나, 뇌간을 압박하는 등 생명을 위협하거나 신경학적 결손을 악화시키는 경우에 고려된다. 수술의 주요 목적은 혈종을 제거하여 두개내압을 낮추고, 압박받는 뇌 조직을 감압하며, 추가 출혈의 원인이 되는 혈관 기형이나 동맥류를 제거하는 것이다. 수술 여부는 환자의 나이, 전반적인 건강 상태, 출혈의 위치와 크기, 신경학적 상태 등을 종합적으로 평가하여 결정된다.

출혈 부위에 따라 다양한 수술 기법이 적용된다. 가장 흔한 뇌실질내출혈의 경우, 두개골을 열고 혈종을 직접 제거하는 개두술이 수행된다. 특히 소뇌에 큰 출혈이 발생하여 뇌간을 압박하거나 수두증을 유발할 경우, 수술이 반드시 필요하다. 거미막하출혈이 뇌동맥류 파열로 인한 경우, 동맥류 경부를 클립으로 결찰하거나 혈관내 코일 색전술을 통해 재출혈을 방지한다. 경막하출혈은 대부분 두개골과 뇌 사이에 쌓인 혈종을 제거하는 긴급 수술이 필요하다.

수술은 위험을 동반한다. 마취 위험, 출혈, 감염, 추가적인 뇌 조직 손상, 발작 등의 합병증이 발생할 수 있다. 또한 수술이 성공적으로 이루어졌더라도, 이미 손상된 뇌 기능이 완전히 회복된다는 보장은 없다. 따라서 수술은 신중한 판단 하에, 예상되는 이익이 위험을 현저히 상회할 때 시행된다. 수술 후에는 집중치료실에서 두개내압 모니터링과 함께 적극적인 내과적 치료가 병행된다.

뇌출혈 발생 후 수일에서 수주 내에 발생하는 급성기 합병증은 환자의 예후를 크게 좌우하는 주요 요인이다. 가장 흔하고 치명적인 합병증은 뇌부종과 두개내압 상승이다. 출혈로 인한 혈액 덩어리 자체가 공간을 차지하고, 주변 뇌 조직의 염증 반응과 혈액 성분의 독성 효과로 인해 심한 부종이 발생한다. 이로 인해 뇌가 두개골 내에서 압박을 받아 뇌탈출이 일어날 수 있으며, 이는 생명을 위협하는 상태이다.

또 다른 주요 급성기 합병증은 재출혈이다. 초기 출혈이 멈춘 혈관에서 다시 출혈이 발생하는 것으로, 주로 발병 후 24시간 이내에 흔히 나타난다. 재출혈은 기존의 신경학적 증상을 급격히 악화시키고 사망률을 현저히 높인다. 특히 고혈압이 조절되지 않거나 뇌동맥류가 파열된 경우 발생 위험이 크다.

이 외에도 다음과 같은 합병증들이 급성기에 동반될 수 있다.

이러한 급성기 합병증들은 집중치료실에서의 세밀한 모니터링과 적극적인 관리의 주요 대상이 된다.

장기적 예후는 뇌출혈의 위치, 출혈량, 환자의 나이, 기저질환, 그리고 치료에 대한 반응 등 여러 요인에 의해 결정된다. 일반적으로 출혈량이 많거나 뇌간과 같은 중요한 부위에 발생한 경우 예후가 불량한 경향이 있다. 초기 의식 수준이 낮을수록 사망률이 높으며, 생존한 환자들도 다양한 정도의 신경학적 후유증을 경험한다. 예후 평가에는 글래스고 혼수 척도(GCS)나 modified Rankin Scale(mRS)와 같은 도구가 자주 사용된다.

재활 치료는 기능 회복과 독립적인 일상생활로의 복귀를 목표로 한다. 재활은 가능한 한 조기에 시작하며, 신경학적 상태가 안정화된 후 집중적으로 진행된다. 주요 재활 프로그램은 다음과 같은 영역을 포괄한다.

후유증으로는 편마비[15], 감각 이상, 시야 장애, 삼킴 곤란(연하곤란), 인지 기능 저하 등이 흔히 나타난다. 특히 뇌내출혈 후 발생하는 경련의 위험은 지속적으로 관리해야 한다. 환자의 약 3분의 1은 장기적으로 독립적인 생활이 가능한 수준까지 회복하지만, 나머지는 지속적인 도움이 필요하다.

예후와 재활 성과를 높이기 위해서는 지속적이고 통합적인 접근이 필수적이다. 가족의 지원과 지역사회 재활 서비스와의 연계는 환자의 삶의 질을 개선하는 데 중요한 역할을 한다.