결핵 (r1)

결핵균은 미코박테륨 속에 속하는 세균으로, 학명은 Mycobacterium tuberculosis이다. 이 세균은 그람 양성균이지만, 독특한 세포벽 구조를 가지고 있어 일반적인 그람 염색법으로는 염색이 잘 되지 않는다. 대신 항산성 염색이라는 특수 염색법으로 확인할 수 있으며, 현미경으로 보면 붉게 염색된 막대기 모양을 하고 있다.

결핵균의 세포벽은 지질 성분이 매우 풍부하여 외부 환경에 대한 저항력이 강한 특징을 가진다. 이로 인해 건조한 환경에서도 수주간 생존할 수 있으며, 일부 소독제에 대해서도 저항성을 보인다. 그러나 자외선이나 열에는 약하며, 끓이거나 고온의 열을 가하면 쉽게 사멸한다. 증식 속도가 매우 느려 분열 주기가 15~20시간에 달한다[2]. 이 느린 증식 속도는 질병의 잠복기가 길고 치료 기간이 오래 걸리는 원인이 된다.

결핵균은 주로 공기 중의 비말을 통해 사람에서 사람으로 전파됩니다. 감염된 환자가 기침, 재채기, 말하기, 노래하기 등을 할 때 발생하는 작은 비말핵에 균이 포함되어 공기 중에 떠다니다가 다른 사람이 이를 흡입하면서 감염이 일어납니다. 이 비말핵은 매우 작아 공기 중에 오랫동안 머물 수 있으며, 호흡기를 통해 폐의 깊은 곳까지 도달할 수 있습니다.

드물지만, 감염된 우유를 통해 소결핵균에 감염되는 경우도 있었으나, 현재는 대부분의 국가에서 우유의 저온살균법이 보편화되어 이 경로는 매우 희귀합니다. 또한 극히 드물게 피부나 점막의 직접 접촉을 통한 감염도 보고되지만, 이는 주로 의료 환경에서의 사고에 의한 것입니다.

감염성이 가장 높은 환자는 활동성 폐결핵 환자이며, 특히 객담 도말 검사에서 균이 양성으로 나온 경우입니다. 잠복결핵 감염자나 폐외 결핵만 있는 환자는 일반적으로 타인에게 결핵균을 전파하지 않습니다. 밀폐되고 환기가 잘되지 않는 실내 공간에서 장시간 접촉할 경우 감염 위험이 크게 증가합니다.

감염된 결핵균이 폐의 폐포에 도달하면, 대부분의 경우 신체의 면역 체계가 이를 억제합니다. 이 단계를 잠복 결핵 감염이라고 합니다. 감염된 사람은 병을 옮기지 않으며, 증상도 나타나지 않습니다. 그러나 결핵균은 완전히 사라지지 않고 비활성 상태로 몸속에 잠복해 남아있게 됩니다.

잠복 감염 상태에서 결핵이 활동성 질환으로 진행되는 비율은 약 5-10%입니다[3]. 발병은 숙주의 면역 상태에 크게 좌우됩니다. 에이즈 환자, 당뇨병 환자, 영양실조자, 또는 면역억제제를 복용하는 사람처럼 면역력이 약화된 경우 발병 위험이 현저히 높아집니다.

활동성 결핵으로 진행되면, 결핵균이 활발히 증식하며 조직을 파괴하기 시작합니다. 폐에서는 육아종이라는 특이한 염증 반응이 일어나며, 중심부는 괴사하여 치즈양 괴사를 형성합니다. 이 병변은 기침을 통해 객담으로 배출되거나, 흡수되어 흉터를 남기기도 합니다.

결핵균은 림프계나 혈류를 타고 폐 이외의 장기로 퍼져 폐외 결핵을 일으킬 수 있습니다. 흔히 침범되는 부위로는 흉막, 림프절, 뇌막, 신장, 뼈와 관절 등이 있습니다.

폐결핵의 주요 증상은 초기에는 미미하거나 전혀 나타나지 않을 수 있다. 이 무증상 시기를 잠복 결핵 감염 상태라고 부른다. 활동성 폐결핵으로 진행되면 다양한 호흡기 및 전신 증상이 발생한다.

가장 흔한 증상은 지속적인 기침이다. 기침은 3주 이상 지속되며, 처음에는 마른기침으로 시작하다가 병이 진행됨에 따라 객담을 동반한 기침으로 변한다. 객담은 때때로 혈담을 포함할 수 있다. 다른 주요 호흡기 증상으로는 호흡곤란, 흉부 통증 등이 있다. 특히 흉막을 침범한 경우 호흡 시 날카로운 흉통이 나타날 수 있다.

전신 증상도 특징적이다. 가장 흔한 것은 원인을 알 수 없는 발열과 야간에 땀을 흘리는 야간 발한이다. 식욕 부진과 함께 체중이 감소하며, 지속적인 피로감과 무기력함을 호소한다. 이러한 증상들은 대부분 서서히 진행되어 환자가 특별한 이상을 느끼지 못하고 방치하는 경우가 많다.

증상의 심각도는 병변의 범위와 위치, 환자의 면역 상태에 따라 달라진다. 광범위한 폐 조직이 손상되면 호흡 부전이 발생할 수 있으며, 공동이 형성된 경우 대량의 객혈을 일으켜 생명을 위협할 수도 있다[6]. 따라서 지속적인 기침과 함께 발열, 체중 감소 등의 전신 증상이 동반된다면 결핵을 의심하고 검사를 받아야 한다.

폐 외의 다른 장기나 조직에 결핵균이 감염되어 발생하는 폐외 결핵은 그 증상이 침범된 장기에 따라 매우 다양하게 나타난다. 흔히 침범되는 부위로는 림프절, 뇌막, 뼈와 관절, 신장, 장, 복막 등이 있다.

각 장기별 주요 증상은 다음과 같다.

폐외 결핵은 초기 증상이 비특이적이거나 미미한 경우가 많아 진단이 늦어지는 경우가 흔하다. 또한 발열, 야간 발한, 피로감, 식욕 부진, 체중 감소 등의 전신적인 결핵 공통 증상을 동반하기도 한다. 특정 장기의 지속적인 이상 증상이 있을 경우, 해당 장기에 대한 정밀 검사와 함께 폐외 결핵의 가능성을 고려해야 한다.

결핵 진단을 위한 검사는 크게 감염 여부 확인과 질병 활동성 판별을 목표로 합니다. 주요 검사 방법은 다음과 같습니다.

감염 여부 및 면역 반응 확인 검사

* 투베르쿨린 피부 반응 검사(TST): 결핵균 항원을 피하에 주사한 후 48~72시간 뒤에 발생하는 경결(딱딱한 부위)의 크기를 측정하여 감염 여부를 추정하는 전통적인 방법입니다. 그러나 BCG 접종력이나 비결핵 항산균 감염에 의한 위양성 반응이 발생할 수 있습니다.

* 인터페론 감마 분비 검사(IGRA): 환자의 혈액을 채취하여 실험실에서 결핵균 특이 항원에 대한 T림프구의 반응을 측정하는 검사입니다. BCG 접종의 영향을 받지 않아 TST보다 특이도가 높은 것으로 알려져 있습니다.

균 검출 및 질병 활동성 확인 검사

* 객담 검사: 가장 기본적이고 중요한 검사입니다. 객담(가래)을 채취하여 항산균 도말 검사와 결핵균 배양 검사를 시행합니다. 도말 검사는 빠르지만 민감도가 낮고, 배양 검사는 최소 2~4주가 소요되지만 확진과 약제 감수성 검사의 기준이 됩니다.

* 분자생물학적 검사: 중합효소 연쇄 반응(PCR) 기법을 이용해 객담 등 검체에서 결핵균의 DNA를 직접 검출합니다. 특히 Xpert MTB/RIF 검사는 2시간 이내에 결핵균과 리팜핑 내성 유무까지 동시에 확인할 수 있어 빠른 진단에 기여합니다.

영상 검사

* 흉부 X선 검사: 폐결핵이 의심될 때 가장 먼저 시행하는 검사입니다. 폐의 침윤, 공동, 섬유화 등의 소견을 관찰하여 병변의 위치와 범위를 평가합니다.

* 흉부 컴퓨터단층촬영(CT): X선 검사에서 발견된 병변을 더 자세히 관찰하거나, X선 검사에서 이상 소견이 명확하지 않으나 임상적 의심이 높은 경우에 시행합니다. 공동, 미세 결절, 림프절 비대 등을 보다 정확하게 진단할 수 있습니다.

결핵의 확진은 임상 증상, 방사선학적 소견, 그리고 세균학적 검사 결과를 종합하여 이루어진다. 세계보건기구와 각국의 보건 당국은 표준화된 진단 기준을 제시하고 있다.

일반적으로 폐결핵은 다음 기준들에 따라 진단된다.

진단 시 중요한 점은 활동성 결핵과 잠복 결핵 감염을 구분하는 것이다. 잠복 결핵 감염은 투베르쿨린 피부 반응 검사 또는 인터페론 감마 분비 검사 양성이지만, 임상 증상이 없고 흉부 방사선 검사에 이상이 없으며, 객담 검사에서 균이 배양되지 않는 상태를 말한다. 이는 발병할 위험이 있으므로 별도의 치료 기준이 적용된다.

치료의 핵심은 항결핵제를 조합한 다제 요법이다. 표준 1차 치료는 이소니아지드, 리팜핀, 에탐부톨, 피라진아미드의 네 가지 약제를 사용하는 것이 일반적이다. 초기 2개월은 네 가지 약제를 모두 투여하는 강화기 치료를 실시한 후, 이후 4개월간은 이소니아지드와 리팜핀 두 가지 약제로 유지기 치료를 진행한다[10]. 이는 활발히 증식하는 균과 휴면 상태의 균을 모두 효과적으로 제거하고 약제 내성 발생을 억제하기 위한 필수적인 전략이다.

각 약제는 고유한 작용 기전과 부작용 프로필을 가진다. 이소니아지드는 결핵균 세포벽 합성을 억제하며, 말초 신경염을 유발할 수 있어 피리독신(비타민 B6)을 함께 투여하기도 한다. 리팜핀은 RNA 합성을 방해하는데, 소변, 땀, 눈물을 주황색으로 변색시키는 특징이 있다. 피라진아미드는 산성 환경에서 특히 효과적이며 고요산혈증을 일으킬 수 있고, 에탐부톨은 세균의 RNA 합성을 저해하지만 시신경염을 유발할 위험이 있어 정기적인 시력 검사가 필요하다.

치료는 환자의 상태와 약제 감수성 검사 결과에 따라 조정된다. 주요 약제에 내성이 있는 경우, 2차 약제로 분류되는 카나마이신, 아미카신, 레보플록사신, 시클로세린 등을 포함한 새로운 조합을 구성한다. 이러한 2차 약제들은 일반적으로 효능이 낮거나 부작용이 더 흔하며, 치료 기간도 18~24개월로 훨씬 길어진다. 모든 치료 과정에서 환자의 규칙적인 복약을 보장하기 위한 직접관찰치료(DOT)가 권장된다.

치료는 확진 즉시 시작하며, 환자의 증상 유무나 병변의 범위와 관계없이 항결핵제를 복용해야 합니다. 치료의 핵심 원칙은 적절한 약제를 조합하여 규칙적으로 장기간 복용하는 것입니다. 단일 약제 사용은 약제 내성을 유발할 수 있으므로, 반드시 2종 이상의 약제를 병용합니다.

일반적인 약물 감수성 폐결핵의 초기 치료는 2개월간의 강화기와 4개월간의 유지기로 구성된 6개월 요법이 표준입니다. 강화기에는 이소니아지드, 리팜핀, 에탐부톨, 피라진아미드의 4제 병용 요법을 시행합니다. 이후 배양 검사 결과와 임상 경과에 따라 유지기에는 주로 이소니아지드와 리팜핀의 2제 요법으로 전환합니다.

치료 성공을 위해서는 환자가 처방된 약을 빠짐없이 복용하는 것이 가장 중요합니다. 이를 위해 의료진의 직접 감독 하에 투약을 하는 DOT(Directly Observed Therapy) 전략이 권장됩니다. 치료 중에는 약물의 부작용을 모니터링하기 위해 정기적인 혈액 검사와 간기능 검사가 필요합니다.

치료 기간은 결핵의 종류와 상태에 따라 달라질 수 있습니다. 예를 들어, 폐외 결핵 중 뇌수막염이나 골결핵의 경우 더 장기간의 치료가 필요할 수 있습니다. 또한 내성 결핵이 확인되면, 표준 1차 약제가 효과가 없으므로 2차 약제를 사용한 18~24개월 이상의 장기 치료 계획을 수립해야 합니다.

내성 결핵은 환자가 복용 중인 항결핵제에 대해 결핵균이 저항성을 보이는 상태를 말한다. 내성은 크게 단일 내성, 다제내성, 광범위 다제내성, 완전 내성으로 분류된다. 특히 다제내성 결핵은 가장 효과적인 1차 약제인 이소니아지드와 리팜핀에 동시에 내성을 보이는 경우를 지칭하며, 치료가 훨씬 복잡하고 기간이 길어진다.

내성 결핵 치료의 핵심은 약제 감수성 검사 결과를 바탕으로, 환자 균주가 여전히 감수성을 보이는 약물들로 구성된 맞춤형 치료 요법을 수립하는 것이다. 일반적으로 1차 약제에 내성이 있는 경우, 2차 약제라 불리는 주사제와 경구 약제를 조합하여 사용한다. 치료는 집중기와 유지기로 나뉘며, 총 치료 기간은 18개월에서 24개월 또는 그 이상까지 소요될 수 있다.

치료에 사용되는 대표적인 2차 약제는 다음과 같다.

치료 성공을 위해서는 직접감독하 치료의 원칙을 반드시 준수해야 한다. 환자가 복약을 중단하거나 불규칙하게 복용할 경우 치료 실패는 물론, 더욱 심각한 광범위 다제내성 결핵이 발생할 위험이 크다. 따라서 보건당국과 의료진의 철저한 관리와 지원, 그리고 환자의 협조가 가장 중요하다.

BCG 접종은 결핵 예방을 위한 가장 일반적인 방법이다. BCG는 약독화된 소의 결핵균인 우형 결핵균을 배양하여 만든 생백신으로, 주로 어린이의 심각한 결핵 형태, 특히 결핵성 수막염과 속립결핵을 예방하는 데 효과적이다.

접종은 일반적으로 출생 직후 또는 생후 1개월 이내에 실시한다. 접종 방법은 피내주사법이 가장 일반적이며, 접종 부위는 주로 상완부 외측이다. 접종 후 약 2~3주가 지나면 주사 부위에 작은 농포가 생기고 궤양을 형성한 후 자연히 치유되며 작은 반흔을 남긴다. 이 반응은 정상적인 면역 형성 과정의 일부이다.

BCG 접종의 효과는 성인 폐결핵 예방에 대해서는 논란이 있으나, 어린이의 중증 결핵 예방 효과는 명확히 입증되었다. 세계보건기구는 결핵 유병률이 높은 국가에서 모든 신생아에게 BCG 접종을 권장한다. 접종 후에는 투베르쿨린 반응 검사가 양성으로 나타날 수 있어, 향후 결핵 감염 여부를 판단할 때 이를 고려해야 한다.

결핵 환자의 기침이나 재채기를 통해 공기 중에 배출된 결핵균이 포함된 비말(droplet nuclei)을 다른 사람이 흡입함으로써 감염이 발생한다[14]. 따라서 감염 관리는 주로 이러한 비말의 생성을 차단하고 공기 중 전파를 예방하는 데 초점을 맞춘다.

환자 측면에서 가장 중요한 관리 방법은 항결핵제를 규칙적으로 복용하여 빠르게 전염력을 없애는 것이다. 약물 치료를 시작하면 보통 2주 내에 배균이 현저히 줄어들어 전염 위험이 크게 감소한다. 치료 초기 또는 다제내성 결핵 환자의 경우, 격리 치료가 필요할 수 있다. 환자는 기침할 때는 휴지나 팔꿈치 안쪽으로 가리고, 사용한 휴지는 밀봉하여 버려야 한다. 또한 마스크 착용은 주변 사람에게 병원체를 전파하는 위험을 줄이는 데 도움이 된다.

의료기관 및 공공장소에서는 환경 관리가 중요하다. 환자가 머문 병실이나 공간은 충분한 환기를 통해 공기 중 비말핵의 농도를 낮춰야 한다. 가능하다면 음압 격리실을 사용하는 것이 이상적이다. 공기 중 균을 제거하기 위해 자외선 살균등을 설치하거나 공기 청정기를 활용하기도 한다. 의료진 및 접촉자는 N95 등 호흡기 보호구를 착용하여 감염으로부터 자신을 보호해야 한다.

접촉자 관리는 감염 확산을 차단하는 또 다른 핵심 요소이다. 환자와 밀접하게 접촉한 사람(가족, 동료 등)은 잠복감염 여부를 확인하기 위해 투베르쿨린 피부반응검사나 감마인터페론 유리검사 등을 받는 것이 권고된다. 잠복감염이 확인된 고위험 접촉자에 대해서는 예방적 약물 치료를 고려하여 발병을 막을 수 있다.

결핵은 전 세계적으로 중요한 공중보건 문제로 남아 있다. 세계보건기구(WHO)에 따르면, 결핵은 전 세계 10대 사망 원인 중 하나이며, 단일 감염병으로는 코로나19 이전까지 가장 많은 사망자를 발생시킨 감염병이었다[16]. 2022년 기준으로 전 세계적으로 약 1,060만 명의 결핵 환자가 발생했으며, 약 130만 명이 결핵으로 사망했다.

국내 현황은 전 세계적 추세와는 다른 모습을 보인다. 대한민국의 결핵 신환자 발생률은 꾸준히 감소하고 있으나, 여전히 경제협력개발기구(OECD) 회원국 중에서는 가장 높은 수준을 유지하고 있다. 2022년 국내 결핵 신환자 수는 인구 10만 명당 44명 정도로 보고되었다[17]. 이는 일본(10.9명, 2021년)이나 미국(2.5명, 2022년)에 비해 현저히 높은 수치이다.

주요 발생 현황을 연령대와 지역별로 살펴보면 다음과 같은 특징이 있다.

이러한 높은 발생률의 원인으로는 과거 높은 유병률의 영향, 고령화 사회 진입, 그리고 밀집된 생활 환경 등이 복합적으로 작용하는 것으로 분석된다. 정부는 결핵 퇴치를 위한 국가결핵퇴치계획을 수립하고 적극적인 환자 발견 및 치료 관리를 시행하고 있다.

결핵 발병 위험은 결핵균에 대한 노출 정도와 개인의 면역 상태에 크게 좌우됩니다. 주요 위험 요인은 크게 감염원에 노출될 가능성을 높이는 환경적 요인과, 감염 후 발병 가능성을 높이는 숙주 요인으로 나눌 수 있습니다.

환경적 요인으로는 결핵 환자와의 밀접한 접촉이 가장 중요합니다. 가족 내 접촉자나 집단 시설(요양원, 교도소, 군대 막사 등)에서 생활하는 경우 감염 위험이 높아집니다. 또한 의료 서비스 접근성이 낮은 지역, 빈곤, 영양실조, 과밀 주거 환경 등 사회경제적 요인도 감염과 발병에 영향을 미칩니다.

숙주 요인으로는 면역 기능을 저하시키는 상태가 대표적입니다. 가장 중요한 위험 요인은 후천면역결핍증후군(AIDS)입니다. 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염자는 결핵에 감염될 경우 발병 위험이 매우 크게 증가하며, 진행성 결핵은 AIDS 정의 질환에 해당합니다. 그 외에도 다음과 같은 상태들이 발병 위험을 높입니다.

또한, 2세 미만의 영유아와 고령자도 면역 체계가 미숙하거나 약화되어 있어 감염 시 진행성 질환이 될 위험이 상대적으로 높습니다.