건강 보험 요양 급여 (r1)

진료 급여는 건강 보험 요양 급여의 핵심을 이루며, 피보험자가 질병, 부상, 출산 등으로 요양 기관을 방문하여 받는 직접적인 의료 서비스에 대해 보험 재정에서 비용을 지급하는 제도이다. 이는 주로 의사나 치과의사에 의한 진찰, 검사, 처치 및 수술 등을 포함한다.

주요 내용은 다음과 같은 항목으로 구분된다.

이러한 진료 행위에 대한 비용은 상대 가치 점수에 단가를 곱한 금액으로 산정되며, 일정률의 본인 부담금을 제외한 나머지 금액이 건강보험공단으로부터 요양 기관에 지급된다. 급여의 구체적인 범위와 기준은 국민건강보험법 및 요양 급여의 기준에 관한 규칙에 의해 정해지며, 건강보험심사평가원을 통해 적정성이 심사된다.

약제 급여는 건강 보험 요양 급여의 한 종류로, 질병이나 부상의 진단 및 치료에 필요한 의약품을 공급받을 때 건강보험공단이 그 비용의 일부 또는 전부를 부담하는 제도이다. 이는 국민건강보험법에 근거하여 시행되며, 환자의 약물 치료 접근성을 높이고 경제적 부담을 경감시키는 것을 목표로 한다.

급여 대상이 되는 의약품은 건강보험심사평가원이 심의하여 정한 '약제급여목록'에 등재되어야 한다. 이 목록에는 일반적인 치료제뿐만 아니라 항암제, 희귀질환 치료제, 생물학적 제제 등 고가의 약품도 포함될 수 있다. 급여 여부와 기준은 약물의 효능, 안전성, 경제성, 그리고 대체 치료법의 유무 등을 종합적으로 평가하여 결정된다. 급여가 인정되면, 환자는 해당 약품을 조제받을 때 정해진 본인 부담금만을 지불하면 된다.

급여 약품의 가격은 건강보험공단과 제약 회사 간의 협상을 통해 결정된 '약가'를 기준으로 한다. 또한, 유사한 효능을 가진 약물들끼리 그룹을 형성하여 가격이 관리되는 '약가 마진 제도'나, 예산 범위 내에서 급여를 관리하기 위한 '급여 관리 제도' 등이 운영되고 있다. 이러한 제도들은 의약품 비용의 적정화와 건강보험 재정의 건전성을 유지하기 위해 마련되었다.

치료 재활 급여는 질병이나 상해로 인해 기능이 저하된 피보험자에게 기능 회복과 일상생활 복귀를 돕기 위해 제공되는 건강 보험 급여이다. 이는 단순히 질병을 치료하는 것을 넘어, 신체적, 정신적, 사회적 기능을 최대한 회복시키는 데 목적을 둔다. 주요 대상은 뇌졸중, 척수 손상, 골절, 관절 치환 수술 후 환자, 그리고 만성 통증이나 호흡기 질환 등을 가진 사람들이다.

급여 범위에는 여러 전문 분야의 서비스가 포함된다. 대표적으로 물리치료, 작업치료, 언어치료, 인지재활치료 등이 있다. 또한, 필요한 경우 의료 재활 기구(예: 보조기, 의지)의 처방 및 렌탈 비용도 일부 보장된다. 치료는 주로 병원의 재활의학과 또는 외부 재활 전문 병원에서 이루어지며, 처방된 치료 횟수와 기간 내에서 급여가 적용된다.

치료 재활 급여의 이용 절차는 일반 진료와 유사하다. 재활의학과 전문의의 진단과 처방을 받은 후, 지정된 요양 기관에서 치료를 받으면 된다. 이때도 일정 비율의 본인 부담금을 지불해야 한다. 급여 인정 기준과 치료 한도는 건강보험심사평가원이 정한 기준에 따르며, 치료의 의학적 필요성이 심사를 통해 확인된다.

예방 및 건강 검진은 질병의 조기 발견과 건강 유지를 목적으로 건강 보험 요양 급여에서 제공하는 사전적 건강 관리 서비스이다. 이는 단순히 질병을 치료하는 데 그치지 않고, 질병 발생을 예방하거나 진행을 늦추어 전체적인 의료비 지출을 줄이고 국민 건강 수준을 높이는데 기여한다.

주요 급여 항목으로는 국가에서 지정한 암 검진(위암, 대장암, 간암, 유방암, 자궁경부암 등), 일반 건강검진, 그리고 영유아 및 소아를 위한 건강검진이 포함된다. 성인에게는 일정 주기(일반적으로 2년)로 혈압 측정, 혈액 검사, 흉부 X선 촬영 등의 기본 검사가 제공된다. 영유아 및 소아 건강검진은 정해진 시기에 성장 발달 평가와 예방접종 관리를 포함한다.

이러한 예방적 급여는 본인 부담금이 없거나 매우 낮은 금액으로 이용할 수 있다. 검진 결과 이상 소견이 발견되면, 추가 정밀 검사나 치료는 별도의 진료 급여 절차에 따라 본인 부담금을 적용받게 된다. 검진 항목과 주기, 대상 연령은 의학적 근거와 재정 상황을 고려하여 보건복지부 고시로 정해지며, 때때로 개정된다.

건강 보험 요양 급여를 받을 수 있는 대상은 국민건강보험의 피보험자와 그 부양가족이다. 피보험자는 직장가입자와 지역가입자로 구분된다. 직장가입자는 사업장에 고용된 근로자와 사용자이며, 지역가입자는 직장가입자 외의 세대를 구성하는 일반 주민이다.

부양가족의 범위는 피보험자와 동일한 세대를 이루며 주로 생계를 유지하는 직계존비속, 배우자, 형제자매 등을 포함한다. 세대 구성과 생계 유지 관계를 증명해야 하며, 일정 소득 기준을 초과하는 경우 부양가족 자격이 제한될 수 있다. 부양가족의 자격 요건은 국민건강보험법과 관련 시행령에 구체적으로 명시되어 있다.

부양가족 자격을 확인하기 위해서는 일반적으로 주민등록상의 세대 구성과 더불어 건강보험공단에 신고된 관계를 기준으로 한다. 피보험자나 부양가족의 자격에 변동이 생기면 지체 없이 건강보험공단에 신고해야 하며, 이를 위반할 경우 불이익을 받을 수 있다.

국민건강보험의 요양 급여는 모든 의료 서비스를 포괄하지 않는다. 법령으로 정해진 급여 대상에서 제외되는 항목은 크게 의학적 필요성이 인정되지 않는 서비스, 미성숙한 의료 기술, 그리고 본질적으로 의료 행위가 아닌 것들로 구분된다.

구체적인 제외 항목은 다음과 같다.

이러한 제외 기준은 한정된 건강 보험 재정을 질병의 치료와 예방이라는 본연의 목적에 효율적으로 집중시키기 위해 마련되었다. 따라서 새로운 의료 기술이나 치료법이 등장할 경우, 그 유효성과 안전성, 경제성을 평가한 후에야 급여 대상에 포함될 수 있다.

피보험자나 그 부양가족이 요양 급여를 받으려면 건강보험공단과 약정을 체결한 요양 기관을 방문해야 한다. 이때 의료 서비스 이용 직후에 본인 부담금을 지불하는 것이 일반적인 절차이다. 본인 부담금은 총 진료비에서 건강 보험이 부담하는 금액을 제외한 나머지 부분을 의미한다.

본인 부담금은 진료 종류와 요양 기관의 종별에 따라 차등 적용된다. 주요 계산 구조는 다음과 같다.

진료비 명세서를 통해 건강 보험에서 부담한 금액과 본인이 낸 부담금을 확인할 수 있다. 만일 요양 기관이 건강 보험 적용을 거부하거나, 본인 부담금 계산에 오류가 있다고 판단되면 해당 요양 기관에 정정을 요구하거나 건강보험공단에 상담을 신청할 수 있다.

일부 의료 행위는 전액이 본인 부담금으로 처리되는 비급여 항목에 해당할 수 있다. 의사나 요양 기관은 진료 전에 해당 항목이 비급여인지 여부와 예상 비용을 설명해야 하는 의무가 있다. 환자는 이 설명을 듣고 진료를 받을지 여부를 결정할 수 있다.

비급여 항목은 국민건강보험이 보장하지 않는 의료 서비스나 약제를 가리킨다. 이는 법령과 규칙에 의해 명시적으로 급여 대상에서 제외되거나, 아직 급여 인정 절차를 완료하지 못한 경우에 해당한다. 대표적인 예로는 일부 미용 성형 수술, 특정 고가의 선별 검사, 일부 한의약 치료, 그리고 건강 기능 식품 등이 포함된다. 또한, 의료 기관이 환자의 편의를 위해 제공하는 개인 병실 이용료나 식대 등도 일반적으로 비급여로 분류된다.

한편, 선택 진료는 환자가 의사의 정규 진료 시간 외에 진료를 받거나, 특정 지정 의사에게 진료를 받기 위해 추가 비용을 지불하는 제도를 말한다. 이는 기본적인 진료 내용이 동일하더라도 서비스 제공 방식이나 시간에 따른 선택권에 대해 추가 금액을 부과하는 것이다. 선택 진료 비용은 전액 환자가 부담하며, 건강 보험으로 청구되거나 공제되지 않는다.

비급여 항목과 선택 진료는 모두 환자가 전액을 본인 부담해야 한다는 공통점이 있지만, 그 성격은 다르다. 비급여는 서비스 자체가 보험 적용 대상이 아니라는 점에 초점이 맞춰져 있는 반면, 선택 진료는 급여 대상 진료를 더 편리하거나 선호하는 조건으로 받기 위해 지불하는 선택적 비용이라는 차이가 있다. 환자는 이에 대한 명확한 설명을 듣고 동의한 후에야 비용을 부담하게 된다.

이러한 제도는 의료 서비스에 대한 선택권을 보장하지만, 동시에 의료비 부담 증가와 형평성 논란을 야기하기도 한다. 따라서 의료 기관은 반드시 비급여 항목과 선택 진료 비용에 대해 사전에 고지하고 서면 동의를 받아야 할 의무가 있다.

본인 부담금은 요양 급여 비용 중 피보험자가 직접 부담하는 금액을 말한다. 계산은 기본적으로 진료 행위별로 정해진 상대 가치 점수(RBRVS)에 단가를 곱해 산출된 총 진료 비용에 일정률을 적용하는 방식으로 이루어진다. 이 적용률은 요양 기관의 종류(병원, 의원, 약국 등), 입원과 외래 구분, 그리고 환자의 연령에 따라 차등 적용된다[5].

일반적으로 외래 진료의 본인 부담률은 상급 종합병원이 가장 높고, 의원이 가장 낮다. 입원 진료의 경우에도 병상의 등급(1인실, 2인실 이상 등)에 따라 본인 부담률이 달라진다. 다음은 주요 요양 기관별 외래 본인 부담률의 예시이다.

본인 부담금의 실제 산정은 이렇게 계산된 금액에서 다시 본인 부담 상한액 제도를 적용받는다. 즉, 한 달 동안 지출한 본인 부담금의 누적액이 소득 수준에 따라 정해진 상한액을 초과할 경우, 초과분은 건강 보험 공단이 부담하게 된다. 또한, 중증 질환자나 장기 요양이 필요한 경우를 위한 감면 제도도 별도로 운영되어 경제적 부담을 추가로 경감해 준다.

본인 부담 상한액 제도는 건강 보험 요양 급여를 이용하는 과정에서 가구 단위로 1년 동안 부담해야 하는 의료비 본인 부담금 총액에 한도를 설정하는 제도이다. 이는 고액의 의료비 지출로 인한 가계 경제적 부담을 경감시키고, 의료 빈곤을 예방하기 위해 도입되었다. 상한액을 초과하는 금액은 건강보험공단이 부담하게 되어, 환자는 그 이상의 비용을 지불하지 않아도 된다.

상한액은 가구의 소득 수준을 10개의 구간으로 나눈 건강보험료 본인부담상한액 적용 소득구간에 따라 차등적으로 적용된다. 소득이 낮은 구간일수록 상한액이 낮게 설정되어 더 많은 보호를 받는다. 상한액 계산에는 대부분의 진료 급여와 약제 급여 등에서 발생하는 본인 부담금이 포함되지만, 비급여 항목이나 식대, 주류 등 명시적으로 제외된 비용은 포함되지 않는다.

이 제도를 적용받기 위해서는 별도의 신청 절차가 필요하지 않다. 요양 기관에서 발생한 본인 부담금 내역이 건강보험공단으로 자동 집계되고, 연간 누적액이 해당 가구의 상한액에 도달하면 이후 해당 연도 내 진료에 대해서는 본인 부담금을 지불하지 않는다. 다만, 상한액 적용 후에도 비급여 항목에 대해서는 여전히 본인 전액을 부담해야 한다. 이 제도는 본인 부담금의 예측 가능성을 높여 경제적 안정감을 제공하는 핵심적인 사회안전망 기능을 한다.

상대 가치 점수(Relative Value Scale, RVS)는 각 의료 행위에 부여되는 점수로, 의료 서비스의 상대적 가치를 수치화한 기준이다. 이 점수는 해당 의료 행위에 소요되는 시간, 기술적 난이도, 책임 정도, 필요 장비 및 인력, 간접 비용 등을 종합적으로 고려하여 결정된다. 모든 건강 보험 요양 급여 항목은 이 상대 가치 점수를 바탕으로 관리된다.

상대 가치 점수에 건강보험심사평가원이 매년 고시하는 '점수당 단가'(원/점)를 곱하여 해당 의료 행위의 요양 급여 비용이 산정된다. 기본 공식은 '요양 급여 비용 = 상대 가치 점수 × 점수당 단가'이다. 점수당 단가는 의료 서비스 전반의 물가 수준, 건강보험 재정 상황 등을 반영하여 조정된다. 이 체계는 다양한 의료 행위 간의 공정한 비용 비교와 지급을 가능하게 한다.

이 체계는 의료 서비스의 표준화된 가격 책정을 목표로 하지만, 실제 적용에서는 특수 의료 재료 비용이나 일부 고가 장비 사용에 대한 별도의 가산이 이루어지기도 한다. 상대 가치 점수와 단가 제도는 건강보험 재정의 효율적 운영과 적정한 요양 급여 비용 관리를 위한 핵심 장치로 작동한다.

건강보험심사평가원(HIRA)은 국민건강보험 제도 하에서 요양 급여의 적정성을 평가하고 관리하는 핵심 기관이다. 이 기관은 국민건강보험법에 근거하여 설립되었으며, 주요 역할은 요양 기관이 청구한 진료 비용에 대한 심사, 의료의 질 평가, 그리고 건강 보험 정책에 대한 자료 분석이다. 이를 통해 불필요하거나 과도한 진료를 방지하고 보험 재정의 건전성을 유지하는 데 기여한다.

심사 평가원의 가장 대표적인 업무는 심사청구된 진료 비용의 심사이다. 요양 기관이 환자에게 제공한 진료 내용과 그에 따른 비용 청구가 건강 보험 급여 기준에 부합하는지, 의료 필요성이 적절한지, 그리고 상대 가치 점수에 따른 단가 적용이 정확한지를 검토한다. 이 과정에서 문제가 발견되면 해당 금액을 감액하거나 청구 자체를 거부할 수 있다. 심사는 서면 심사와 현장 조사 등을 통해 이루어진다.

또한 이 기관은 의료 서비스의 질적 수준을 관리하고 평가하는 역할도 수행한다. 표준 진료 지침의 개발과 보급, 의료 기관의 성과 평가, 그리고 약제 비용의 적정 사용을 위한 Drug Utilization Review(DUR) 시스템을 운영한다. 수집된 방대한 진료 청구 자료는 국민 건강 상태 분석, 질병 관리 정책 수립, 보험 재정 전망 추정 등에 활용되는 중요한 기초 자료가 된다.

심사 평가원의 결정에 대해 요양 기관이 이의가 있을 경우, 건강보험심사평가원 내부의 이의 신청 절차를 거칠 수 있으며, 최종적으로는 법원에 소송을 제기할 수도 있다. 이러한 제도는 의료 공급자의 권리 구제 경로를 마련함과 동시에 심사의 공정성과 투명성을 제고하는 기능을 한다.

국민건강보험법은 건강 보험 요양 급여 제도의 근본적인 법적 토대를 제공하는 법률이다. 이 법은 건강보험의 가입 대상, 보험료, 그리고 가장 핵심적인 부분인 요양 급여의 종류, 내용, 방법 및 한계 등을 포괄적으로 규정한다. 제도의 목적은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강 증진에 대하여 보험 급여를 실시함으로써 국민 보건을 향상시키고 사회 보장을 증진하는 데 있다[7].

법의 주요 내용은 다음과 같은 구조로 구성되어 있다. 보험자(국민건강보험공단)와 피보험자의 권리·의무, 보험료의 부과·징수, 그리고 요양 급여에 관한 사항이 핵심을 이룬다. 특히 제3장 "요양 급여"에서는 급여의 종류(진료, 약제, 치료재활 급여 등), 요양 기관, 급여의 제한, 본인 일부 부담금, 비급여 항목 등에 대한 기본 원칙을 명시한다. 또한, 요양 비용의 심사와 평가를 담당하는 건강보험심사평가원의 설치 및 기능에 대한 근거도 이 법에 포함되어 있다.

구체적인 급여의 기준과 세부 절차는 이 법에 위임된 하위 법령인 요양 급여의 기준에 관한 규칙 등에서 다루어진다. 예를 들어, 어떤 의료 행위나 약품이 급여 대상인지, 그 단가는 어떻게 책정되는지에 대한 상세한 사항은 이 규칙을 통해 정해진다. 따라서 국민건강보험법은 건강보험 급여 제도의 기본 골격과 방향을 설정하는 상위법의 역할을 한다.

국민건강보험법 제46조에 근거하여, 요양 급여의 구체적인 내용, 방법, 절차, 기준 및 금액 등은 보건복지부령인 '요양 급여의 기준에 관한 규칙'으로 정한다. 이 규칙은 건강보험심사평가원이 요양 급여 비용을 심사하고 평가하는 가장 근본적인 법적 기준이 된다.

규칙의 주요 내용은 상대 가치 점수를 기반으로 한 요양 급여 단가 산정 체계를 규정하는 것이다. 여기에는 진료 행위별, 약제별, 치료 재활 기구별로 부여되는 상대 가치 점수와 그 점수에 적용되는 금액(원점가)이 명시된다. 또한, 요양 급여의 적용 범위, 급여 대상에서 제외되는 항목(비급여), 본인 부담금의 산정 방법, 그리고 다양한 특례 적용 기준 등이 상세히 규정되어 있다.

이 규칙은 의료 현장의 변화와 기술 발전을 반영하기 위해 자주 개정된다. 신의료기술의 도입, 진료 비용의 적정성 조정, 환자 부담 완화를 위한 급여 범위 확대 등은 대부분 이 규칙의 개정을 통해 구현된다. 따라서 이 규칙은 건강보험 재정과 국민의 의료 접근성에 직접적인 영향을 미치는 핵심적인 하위법령이다.

건강 보험 요양 급여의 급여 범위 확대는 지속적인 사회적 논의 주제이다. 확대 요구는 주로 고가의 신의료기술, 희귀질환 치료제, 일부 예방 및 건강 관리 서비스, 그리고 치과·한의학 분야 등으로 집중된다. 특히 완치가 어려운 난치성 질환에 대한 비용 부담 완화를 위해 새로운 항암제나 맞춤형 치료제 등의 급여화 요구가 꾸준히 제기된다[9].

급여 확대를 주장하는 측은 국민의 의료 접근성 평등과 질병으로 인한 경제적 위험 보호를 사회적 안전망의 핵심으로 본다. 반면, 확대에 따른 재정 부담 증가는 건강보험 재정의 장기적 지속가능성을 위협할 수 있다는 우려가 따른다. 이에 따라 정부와 국민건강보험공단은 신규 항목을 도입할 때 건강보험심사평가원을 통해 경제성 평가와 예산 영향을 엄격히 분석하는 절차를 거친다.

최근 동향으로는 인구 고령화에 대응한 예방적 관리와 생활습관병 관리에 대한 급여 확대 논의가 활발하다. 또한, 의료 기술의 급속한 발전으로 등장하는 고가 치료법에 대한 급여 결정 기준을 어떻게 설정할지가 중요한 쟁점으로 부상한다. 급여 범위 결정은 결국 의료 효용, 경제성, 재정 안정성, 그리고 사회적 형평성이라는 여러 가치 사이의 균형을 찾는 과정이다.

국민건강보험 재정의 안정성은 지속 가능한 요양 급여 제공의 핵심 조건이다. 재정 압박의 주요 원인은 고령화로 인한 의료 이용 증가와 신의료기술의 도입, 만성질환 관리 비용의 상승이다. 특히 급속한 고령화는 상대적으로 소득이 낮은 노년층의 의료 수요를 급격히 늘리면서 보험료 수입과 급여 지출 간의 불균형을 초래한다[10]. 이에 따라 보험료 인상, 본인 부담금 조정, 급여 범위 재검토 등 재정 건전화 방안이 지속적으로 논의된다.

재정 안정화를 위한 정책적 접근은 크게 수입 증대와 지출 효율화로 나뉜다. 수입 측면에서는 보험료율 조정과 재정 기여도가 낮은 소득 종류의 보험료 적용 확대 등이 검토된다. 지출 측면에서는 건강보험심사평가원을 통한 적정 청구 심사 강화, 약제 비용과 고가 의료장비에 대한 급여 단가 조정, 예방적 건강관리 프로그램 확대로 장기적 의료비 절감을 꾀하는 방안이 주를 이룬다. 또한, 경제성 평가를 통한 신의료기술의 급여 도입 여부 결정도 중요한 지출 관리 수단이다.

재정 안정성과 포괄적인 보장 수준 간의 균형을 맞추는 것은 지속적인 과제이다. 급여 확대 요구는 끊임없이 제기되지만, 이는 재정 지출 증가로 직결된다. 따라서 장기적인 재정 추계를 바탕으로 한 합리적인 급여 범위 설정과 함께, 보험료 부과 체계의 개편 논의가 필수적으로 동반되어야 한다. 최근에는 건강보험 재정전망위원회의 활동을 통해 중장기 재정 전망을 수립하고 정책에 반영하려는 노력이 이루어지고 있다.