개방성골절처치

폐쇄성 골절은 피부가 손상되지 않고 뼈가 부러진 상태를 말한다. 이에 비해 개방성 골절은 부러진 뼈의 끝부분이 피부를 뚫고 외부로 노출되거나, 외부 상처를 통해 골절 부위가 드러나는 상태를 의미한다. 이 근본적인 차이는 감염 위험성에 있어 결정적인 영향을 미친다.

두 골절의 주요 차이점은 다음과 같은 표로 정리할 수 있다.

이러한 차이 때문에 개방성 골절은 외과적 응급 상황으로 분류된다. 상처를 통해 토양이나 이물질에 있는 세균이 직접 뼈와 연조직에 침입할 수 있어, 치료가 지연되거나 부적절하면 심각한 감염으로 이어질 수 있다. 따라서 현장에서의 초기 처치는 감염원으로부터의 차단을 최우선으로 고려해야 한다.

개방성 골절에서 가장 심각한 즉각적 위협은 감염이다. 피부의 완전성이 파괴되어 외부 환경과 골절 부위가 직접 연결되므로, 세균이 상처를 통해 깊숙이 침투할 수 있다. 이로 인해 골수염이나 연조직 감염이 발생할 위험이 매우 높다. 감염이 발생하면 골절의 치유가 현저히 지연되거나 실패할 수 있으며, 심각한 경우 패혈증이나 사지 절단으로까지 이어질 수 있다.

감염 위험은 상처의 크기, 오염 정도, 그리고 처치까지 걸린 시간에 따라 크게 달라진다. 교통사고나 농기계 사고와 같이 토양, 이물질, 동물 분비물 등에 심하게 노출된 경우, 또는 처치가 지연된 경우 그 위험은 더욱 증가한다. 주요 원인균으로는 황색포도상구균과 연쇄상구균 같은 그람 양성균이 흔하지만, 토양에 존재하는 클로스트리디움 속 세균[1]이나 녹농균과 같은 그람 음성균에 의한 감염도 가능하다.

초기 응급 처치의 핵심 목표 중 하나는 바로 이러한 감염 위험을 최소화하는 것이다. 이를 위해 상처를 가능한 한 깨끗한 소재로 덮어 추가 오염을 방지하고, 신속하게 병원으로 이송하여 공식적인 외과적 세척과 항생제 투여를 받도록 해야 한다.

응급 상황에서 가장 우선시되는 것은 환자와 구조자의 안전을 확보하는 것이다. 먼저 주변 환경을 신속히 평가하여 추가적인 위험 요소(예: 교통사고 현장의 차량, 전기 누전, 화재 위험 등)가 없는지 확인해야 한다. 안전이 확보되면 환자의 전신 상태를 빠르게 평가하며, 특히 의식 상태, 호흡, 순환에 중점을 둔다.

출혈 조절은 개방성 골절 처치에서 가장 긴급한 단계 중 하나이다. 심한 출혈은 쇼크로 이어질 수 있기 때문이다. 깨끗한 거즈나 수건을 사용하여 상처 부위에 직접 압력을 가하는 직접 압박법이 일차적인 방법이다. 출혈이 지속될 경우, 압박 부위를 높이는 것이 도움이 될 수 있다. 상지나 하지의 동맥에서 발생하는 대량 출혈로 직접 압박만으로 조절이 어려운 극단적인 경우에만, 지혈대 사용을 고려할 수 있다. 그러나 지혈대는 조직 괴사의 위험이 크므로 사용 시간을 정확히 기록하고 가능한 한 빨리 전문 의료진에게 인계해야 한다.

상처 노출을 최소화하는 것은 외부 환경의 오염 물질이 골절 부위로 유입되는 것을 차단하기 위한 핵심 조치이다. 현장에서 가장 중요한 원칙은 절대 상처를 씻거나 탐색하려 하지 않는 것이다. 이는 오히려 세균을 깊숙이 밀어넣을 수 있으며, 응급실에서의 정밀한 세척과 소독을 방해할 수 있다.

상처를 덮을 때는 가능한 한 무균적인 재료를 사용하는 것이 바람직하다. 멸균 거즈나 멸균 드레싱 패드가 가장 이상적이다. 만약 현장에서 구할 수 없다면 깨끗한 천, 예를 들어 새 수건이나 다리미로 다린 헝겊 등을 대체재로 사용할 수 있다. 상처 위에 직접 덮는 첫 번째 층은 가능한 한 깨끗해야 한다. 덮개는 부드럽게 올리고, 상처 안으로 누르거나 박아 넣지 않도록 주의한다.

상처를 덮은 후에는 되도록 빨리 부목을 적용하여 고정해야 한다. 고정은 골절편의 움직임을 줄여 추가적인 연조직 손상을 방지하고, 통증을 완화하며, 출혈을 감소시킨다. 부목을 적용할 때는 이미 덮어둔 드레싱을 벗기거나 움직이지 않도록 해야 한다. 부목은 상처 부위를 포함해 골절 부위의 위아래 관절을 모두 고정하는 것이 원칙이다.

부목 고정의 주된 목적은 골절 부위를 움직이지 않게 하여 추가적인 조직 손상과 통증을 방지하고, 출혈을 감소시키는 것이다. 부목은 가능한 한 골절 부위의 위아래 관절을 포함하여 고정해야 한다. 예를 들어, 정강이뼈 골절의 경우 발목과 무릎 관절을 모두 고정한다. 상용 부목이 없을 경우, 판자, 굵은 지팡이, 굴린 신문지, 또는 환자의 건강한 다리(하지 골절 시)를 임시 부목으로 활용할 수 있다. 부목과 사지 사이에는 부드러운 천이나 옷감을 대어 압력을 완화한다. 붕대나 삼각건으로 부목을 고정할 때는 너무 꽉 조이지 않도록 주의하며, 말초 부위의 혈액 순환과 감각을 수시로 확인해야 한다.

고정이 완료되면 환자를 병원으로 신속히 이송할 준비를 한다. 이송 중에는 골절 부위가 가능한 한 움직이지 않도록 주의한다. 환자의 전신 상태를 지속적으로 관찰하며, 특히 쇼크 증상[2]이 나타나는지 살펴야 한다. 가능하면 골절 부위를 심장보다 높게 유지하여 부종과 출혈을 줄이는 것이 좋다. 응급구조대에 인계할 때는 사고 상황, 확인한 생체 징후, 이미 시행한 처치 내용(예: 상처 덮기 방법, 부목 고정 시간)을 명확히 전달한다.

환자와 응급구조자의 안전을 최우선으로 평가하는 것이 첫 번째 단계이다. 현장이 교통사고 현장, 전기 사고, 또는 붕괴 위험이 있는 장소일 수 있으므로, 추가 위험 요소를 신속히 확인하고 제거하거나 안전한 위치로 이탈해야 한다.

환자에게 접근한 후에는 의식 수준과 전신 상태를 빠르게 평가한다. 개방성 골절은 심한 외상과 동반되는 경우가 많아, 생명을 위협하는 다른 손상(예: 기도 폐쇄, 대량 출혈, 뇌진탕)이 없는지 확인하는 것이 골절 부위 처치보다 우선한다. 환자가 대화가 가능한 상태라면, 통증 부위와 기타 증상을 묻는다.

초기 평가는 ABCDE 접근법[3]을 기본 원칙으로 한다. 특히, 골절 부위의 출혈이 심할 경우 순환(Circulation) 평가가 중요해진다. 주변에 위험 요소가 제거되고 환자의 생명 징후가 안정적이라고 판단되면, 비로소 국소적인 골절 부위에 대한 구체적인 처치를 시작한다.

상처 부위에서 심한 출혈이 동반되는 경우가 많으므로, 신속하고 효과적인 출혈 통제가 가장 우선적인 처치 목표이다. 직접 압박법이 기본이 되며, 가능하면 멸균된 거즈나 깨끗한 천을 사용하여 상처 위에 직접 압력을 가한다. 압박을 지속해도 출혈이 멈추지 않으면 추가적인 거즈를 덧대고 압박을 유지하며, 절대 처음 거즈를 제거하지 않는다.

직접 압박으로 통제되지 않는 동맥성 출혈이 의심될 경우, 압박점을 이용한 간접 압박을 고려할 수 있다. 상지 출혈은 상완동맥을, 하지 출혈은 대퇴동맥을 압박한다. 지혈대 사용은 다른 방법으로 출혈을 멈출 수 없는 생명을 위협하는 상황에서만 최후의 수단으로 적용한다. 사용 시에는 넓은 폭(최소 5cm 이상)의 재료를 사용하고, 사용 시간을 명확히 기록하여 병원에 전달해야 한다.

출혈을 통제하는 과정에서도 골절 부위의 움직임을 최소화하려는 노력이 필요하다. 과도하게 사지를 움직이거나 골절 부위를 직접 압박하면 추가적인 조직 손상과 통증을 유발할 수 있다. 가능하면 한 사람이 압박을 담당하는 동안 다른 사람이 사지 고정을 준비하는 것이 바람직하다.

상처를 덮기 전에 가능하면 멸균된 생리식염수로 상처 주변의 큰 이물질을 부드럽게 씻어내는 것이 좋다. 그러나 상처 깊숙이 박힌 이물질은 제거하려고 시도하지 않는다. 상처를 덮을 때는 가능한 한 멸균 거즈나 깨끗한 천을 사용한다. 거즈는 충분히 두껍게 겹쳐서 사용하며, 상처 가장자리를 완전히 덮어 외부 오염을 차단한다.

상처 덮개를 고정할 때는 접착 테이프나 붕대를 사용하여 거즈의 네 모서리를 고정한다. 상처 위에 직접 테이프를 붙이지 않으며, 붕대를 감을 때도 지나치게 꽉 조이지 않아야 한다. 상처 덮개를 고정한 후에는 부목 고정을 실시한다. 부목은 골절 부위의 위아래 관절을 포함하도록 고정하며, 가능하면 부상 전의 정상적인 해부학적 위치를 유지하도록 한다. 부목과 피부 사이에 연부 조직이 눌리지 않도록 주의한다.

이 모든 처치는 환자를 신속하고 안정적으로 이송할 수 있는 환경을 조성하는 것이 최종 목표이다. 처치 과정에서 환자의 통증과 불안을 최소화하기 위해 지속적으로 말로 위로하고 상태를 설명한다.

병원에 도착한 환자는 즉시 응급실에서 평가를 받고, 개방성 골절의 심각도에 따라 수술실로 이송된다. 수술적 정복 및 고정은 일반적으로 긴급하게 시행되며, 주요 목표는 감염 위험을 최소화하면서 골절된 뼈를 정확한 위치로 맞추고 안정적으로 고정하는 것이다.

수술은 광범위 항생제 정맥 주사와 함께 시작된다. 첫 번째 단계는 철저한 창상 세척과 괴사 조직 제거이다. 이 과정에서 이물질, 오염된 조직, 그리고 혈액 공급이 끊긴 뼈 조각들을 제거하여 세균이 번식할 수 있는 환경을 없앤다. 충분한 세척 후, 골절 부위를 정복하여 뼈의 정상적인 배열을 회복시킨다.

고정 방법은 골절의 위치, 형태, 그리고 연부 조직 손상 정도에 따라 선택된다. 일반적인 방법은 다음과 같다.

초기 감염 위험이 높은 경우, 내고정술보다 외고정술이 더 안전한 선택이 될 수 있다. 외고정술은 나중에 연부 조직이 회복되고 감염 위험이 낮아진 후 내고정술로 전환하는 2단계 수술의 일환으로 자주 사용된다. 모든 수술적 처치는 가능한 한 조기에, 이상적으로는 부상 후 6~8시간 이내에 이루어지는 것이 감염률을 낮추는 데 중요하다[4].

개방성 골절의 치료에서 감염 예방은 가장 중요한 목표 중 하나이다. 상처를 통해 골절 부위가 외부 환경에 노출되어 있기 때문에 세균 감염의 위험이 매우 높다. 병원 도착 후 가능한 한 빨리 광범위한 상처 세척과 괴사 조직 제거가 이루어지며, 이를 통해 상처 내의 이물질과 오염물을 최대한 제거한다.

감염 예방을 위한 항생제 투여는 표준 치료 프로토콜의 핵심이다. 항생제는 일반적으로 응급실 도착 직후 정맥 주사로 시작하며, 수술 전까지 지속된다. 사용되는 항생제는 상처의 오염 정도와 부상 환경을 고려하여 선택된다. 예를 들어, 농장이나 하수구 같은 고위험 환경에서의 부상은 그람 음성균과 혐기성균에 대한 항생제 커버리지가 필요할 수 있다. 일반적인 요법에는 1세대 세팔로스포린 계열 항생제가 널리 사용되며, 고위험 군에서는 겐타마이신이나 페니실린 계열 항생제가 추가되기도 한다.

항생제 투여 기간은 상처 상태와 수술 결과에 따라 결정되지만, 일반적으로 24시간에서 72시간 정도 정맥 주사 후 경구 항생제로 전환된다. 그러나 감염 징후가 나타나거나 상처가 심하게 오염된 경우에는 더 장기간의 치료가 필요할 수 있다. 최근에는 국소 항생제 전달 시스템, 예를 들어 항생제 함유 비드나 스펀지를 상처 부위에 삽입하는 방법도 보조적으로 활용되어 감염률을 낮추는 데 기여한다.