갑상선 결절

갑상선 결절은 크게 양성과 악성으로 분류된다. 양성 결절은 대부분을 차지하며, 갑상선암으로 발전하지 않는다. 대표적인 양성 결절로는 갑상선 낭종, 갑상선 선종, 갑상선염에 의한 결절 등이 있다. 특히 콜로이드 결절은 가장 흔한 양성 결절 유형이다. 반면, 악성 결절은 갑상선암을 의미하며, 전체 결절의 약 5-10% 정도를 차지한다[3].

양성과 악성 결절을 구분하는 것은 치료 방향을 결정하는 데 가장 중요하다. 구분은 주로 초음파 검사와 세침흡인검사(FNA)를 통해 이루어진다. 초음파에서 경계가 불규칙하거나, 미세석회화가 관찰되거나, 종횡비가 1보다 큰 경우 등은 악성을 의심하는 소견이다. 이러한 의심 소견이 있으면 세침흡인검사를 시행하여 세포를 직접 채취해 병리학적으로 진단한다.

악성 결절 중에서도 유두상 갑상선암이 가장 흔하며, 일반적으로 예후가 매우 좋다. 그러나 역형성 갑상선암이나 수질 갑상선암과 같은 일부 유형은 공격적일 수 있다. 따라서 정확한 병리학적 분류도 예후 판단과 치료에 필수적이다.

갑상선 결절은 그 수에 따라 단일 결절과 다발성 결절로 구분된다. 이 분류는 검사 계획과 위험도 평가에 중요한 기준이 된다.

단일 결절은 갑상선 내에 하나의 결절만 존재하는 경우를 말한다. 반면, 다발성 결절은 두 개 이상의 결절이 동시에 존재하는 상태를 의미한다. 다발성 결절은 전체 갑상선 결절 중 더 흔하게 관찰된다. 임상적으로 중요한 차이는, 단일 결절이 다발성 결절에 비해 갑상선암일 가능성이 상대적으로 더 높다는 점이다. 그러나 다발성 결절 내에서도 특정 결절이 의심스러운 초음파 소견을 보일 수 있으므로, 각 결절을 개별적으로 평가하는 것이 필수적이다.

진단 과정에서 이 분류는 검사 접근법에 영향을 미친다. 초음파 검사는 결절의 수, 크기, 위치 및 형태학적 특징을 정확히 파악하는 데 핵심적인 역할을 한다. 세침흡인검사의 필요성을 판단할 때, 다발성 결절이라 하더라도 크기가 크거나 의심스러운 초음파 소견을 보이는 '지배 결절'에 대해 우선적으로 검사를 시행한다. 일반적으로 단일 결절은 크기가 1cm를 넘거나 의심 소견이 있으면 세침흡인검사의 적응증이 된다.

결론적으로, 결절의 수는 중요한 분류이지만, 최종적인 진단과 치료 방침은 결절의 초음파 특징, 크기, 환자의 위험 인자 등을 종합하여 결정된다.

갑상선 결절의 발생에는 여러 요인이 복합적으로 작용하지만, 유전적 소인은 중요한 역할을 한다. 가족력이 있는 경우, 즉 부모나 형제자매 중 갑상선 결절이나 갑상선암 환자가 있는 경우 발병 위험이 증가한다는 것이 여러 연구를 통해 확인되었다[5]. 이는 특정 유전자의 변이가 갑상선 세포의 비정상적인 성장을 유도할 수 있기 때문이다.

특정 유전성 증후군은 갑상선 결절 및 암의 발생과 명확히 연관되어 있다. 대표적인 예로 가족성 용종증과 연관된 가드너 증후군, 카우든 증후군 등이 있으며, 이러한 증후군을 가진 개인에서는 갑상선을 포함한 여러 장기에 종양이 발생할 위험이 높다. 또한, RET 원유전자에 발생하는 돌연변이는 가족성 수질성 갑상선암의 직접적인 원인이 되며, 이는 상염색체 우성 유전 방식을 보인다.

따라서, 강한 가족력이 있거나 알려진 유전성 증후군이 의심되는 경우, 정기적인 갑상선 초음파 검사를 통한 선제적 검진이 권고될 수 있다. 그러나 대부분의 갑상선 결절은 산발적으로 발생하며, 유전적 요인은 환경 요인과 상호작용하여 질병을 발현시키는 여러 요소 중 하나로 이해된다.

요오드는 갑상선 호르몬 합성에 필수적인 원소이다. 요오드 섭취량은 갑상선 결절 발생에 중요한 환경 요인으로 작용한다. 요오드 결핍 지역에서는 갑상선이 호르몬을 충분히 만들기 위해 과도하게 자극을 받아 비대해지며, 이 과정에서 결절이 생길 위험이 증가한다[6]. 반대로, 요오드를 과도하게 장기간 섭취하는 경우에도 갑상선 세포의 기능이 항진되거나 억제될 수 있어 결절 형성에 영향을 미칠 수 있다.

환경적 요인으로는 방사선 노출이 잘 알려져 있다. 특히 어린 시절이나 청소년기에 두경부 부위에 방사선 치료를 받은 경험이 있는 경우, 성인기에 갑상선 결절 및 갑상선암 발생 위험이 현저히 높아진다. 이는 방사선이 갑상선 세포의 DNA에 손상을 입혀 비정상적인 성장을 유발하기 때문이다. 산업화와 관련된 일부 화학 물질에 대한 노출도 연구 대상이 되고 있으나, 명확한 인과 관계는 추가 연구가 필요하다.

생활습관 요인도 간접적으로 영향을 미친다. 흡연은 갑상선 조직에 독성 영향을 줄 수 있으며, 일부 연구에서는 비만과 인슐린 저항성 같은 대사 이상이 결절 발생 위험을 높일 수 있다고 보고한다. 그러나 이러한 요인들은 직접적인 원인보다는 촉진제 역할을 할 가능성이 크다.

대부분의 갑상선 결절은 특별한 증상을 일으키지 않으며, 건강 검진이나 다른 목적의 검사 중 우연히 발견되는 경우가 많다. 증상이 나타날 경우, 주로 결절의 크기가 커져 주변 구조물을 압박하거나, 드물게 갑상선 호르몬을 과다 분비하는 기능성 결절에 의해 발생한다.

주요 증상은 다음과 같다.

* 압박 증상: 큰 결절이 기도나 식도를 압박하여 목이 조이는 느낌, 삼킴 곤란, 호흡 곤란, 목소리 변화(쉰 목소리) 등을 유발할 수 있다.

* 국소 증상: 목 앞부분에 만져지는 덩어리(종괴)나 부종이 관찰된다. 환자가 거울을 보거나 옷깃에 닿는 것을 느끼며 발견하기도 한다.

* 갑상선 기능 항진증 관련 증상: 결절이 갑상선 호르몬을 과도하게 생산하는 경우, 심계항진, 체중 감소, 발한 증가, 불안감, 떨림, 불면증 등의 증상이 나타날 수 있다.

* 통증: 결절 자체가 통증을 유발하는 경우는 드물지만, 결절 내 출혈이나 염증이 동반되면 갑작스러운 통증과 압통, 결절의 빠른 성장을 보일 수 있다.

증상의 유무나 종류는 결절의 성질(양성/악성)과 직접적인 연관성이 낮다. 따라서 증상이 없더라도 결절의 크기, 초음파 소견, 위험 요인 등을 종합적으로 평가하여 추가 검사가 필요하다.

초음파 검사는 갑상선 결절의 평가에서 가장 기본적이고 중요한 영상 검사이다. 이 검사는 방사선 노출 없이 고주파 음파를 이용하여 갑상선과 주변 구조물을 실시간으로 관찰할 수 있다. 검사는 목에 젤을 바르고 초음파 탐촉자를 움직여 시행하며, 통증이 없고 비교적 짧은 시간 안에 완료된다.

초음파 검사는 결절의 위치, 크기, 개수, 형태, 경계, 내부 에코, 그리고 석회화 유무 등 여러 가지 특성을 자세히 평가한다. 특히 악성을 의심하게 하는 소견들을 확인하는 데 핵심적인 역할을 한다. 주요 의심 소견으로는 불규칙한 경계, 미세한 석회화, 결절 내부의 저에코성, 결절의 세로 길이가 가로 길이보다 긴 형태(세로 비율 증가) 등이 있다. 이러한 소견들을 바탕으로 미국 갑상선 학회(ATA)나 한국 갑상선 영상 보고 및 데이터 시스템(K-TIRADS)과 같은 표준화된 기준에 따라 결절의 위험도를 분류한다.

이러한 위험도 분류는 불필요한 세침흡인검사를 줄이고, 필요한 경우 적절한 검사를 시행하는 데 도움을 준다. 또한 초음파는 검사 중에 실시간으로 세침흡인검사를 정확하게 유도하는 데 필수적으로 사용된다. 검사 결과는 결절의 크기 변화를 모니터링하는 추적 관찰의 기준이 되기도 한다.

세침흡인검사(Fine-Needle Aspiration, FNA)는 갑상선 결절의 성질을 평가하는 데 가장 중요한 조직학적 검사이다. 초음파 영상에서 악성을 의심할 만한 소견이 보이거나 일정 크기 이상(일반적으로 1cm 이상)의 결절이 발견되면 시행하는 표준 검사법이다. 이 검사는 세포병리학적 진단을 통해 결절이 양성인지 악성인지를 판별하는 결정적인 정보를 제공한다.

검사는 초음파 유도 하에 시행된다. 의사는 초음파 영상을 보면서 얇은 주사침(일반적으로 23~25게이지)을 결절 내부로 정확하게 삽입하고, 주사기로 세포와 액체를 흡인한다. 흡인된 검체는 유리 슬라이드에 도말되어 고정된 후, 병리 전문의가 현미경으로 세포의 형태를 관찰하여 진단한다. 시술 시간은 짧고, 국소 마취를 사용할 수 있으며, 대부분 통증이 적고 출혈이나 감염과 같은 합병증 위험이 매우 낮다.

검사 결과는 일반적으로 베데스다 체계(The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology)에 따라 6개의 범주로 분류되어 보고된다. 이 체계는 진단의 불확실성을 최소화하고 임상적 처치 방침을 명확히 하는 데 도움을 준다.

FNA는 민감도와 특이도가 높은 우수한 검사이지만, 일부 경우에는 진단적 한계가 존재한다. 특히 여포성 암종과 여포선종을 세포학적으로 구별하기 어려운 경우가 있으며, 이때는 최종 진단을 위해 수술적 절제 후 조직 검사가 필요하다.

대부분의 갑상선 결절은 양성이며, 임상적으로 의미가 없는 경우가 많다. 따라서 모든 결절에 대해 즉각적인 치료가 필요한 것은 아니다. 의사는 환자의 나이, 결절의 크기와 초음파 소견, 세침흡인검사 결과 등을 종합적으로 평가하여 위험도가 낮은 결절에 대해서는 적극적인 치료 대신 정기적인 모니터링을 권고한다. 이를 경과 관찰이라고 한다.

경과 관찰의 핵심은 정기적인 초음파 검사를 통해 결절의 크기와 형태 변화를 추적하는 것이다. 일반적으로 6개월에서 1년, 최대 2년 간격으로 초음파 검사를 시행한다. 추적 관찰 중 결절의 크기가 유의미하게 증가하거나[8], 초음파에서 악성을 시사하는 소견이 새롭게 나타나는 경우에는 재평가를 위해 세침흡인검사를 반복하거나 치료 방침을 변경할 수 있다.

경과 관찰 기간 동안 환자는 목에 통증이나 압박감, 삼킴 곤란, 쉰 목소리 등 새로운 증상이 나타나는지 스스로 주의해야 한다. 또한, 갑상선 기능 항진증이나 갑상선 기능 저하증과 관련된 증상이 발생할 경우 즉시 의사와 상의해야 한다. 대부분의 경우, 이러한 경과 관찰을 통해 불필요한 시술이나 수술을 피할 수 있으며, 결절이 안정적으로 유지된다면 지속적인 관찰만으로 충분하다.

약물 치료는 갑상선 결절의 크기 감소나 증상 완화, 또는 기저 질환의 조절을 목표로 시행됩니다. 모든 결절에 적용되는 것은 아니며, 주로 결절의 원인이 갑상선 기능 항진증이나 갑상선 기능 저하증과 연관되어 있을 때, 또는 결절이 양성이지만 성장하는 경우에 고려됩니다. 치료 약제의 선택은 환자의 갑상선 기능 상태, 결절의 성격, 그리고 환자의 전반적인 건강 상태에 따라 달라집니다.

가장 일반적으로 사용되는 약물은 레보티록신입니다. 이는 합성 갑상선 호르몬으로, 갑상선 자극 호르몬(TSH)의 분비를 억제하여 갑상선 세포의 성장을 늦추는 역할을 합니다. TSH는 갑상선 세포의 성장을 촉진하는 요인 중 하나이므로, 이를 억제함으로써 일부 양성 결절의 성장을 막거나 크기를 줄이는 데 도움을 줄 수 있습니다. 그러나 이 치료법의 효과는 모든 환자에게 보장되지 않으며, 장기간 사용 시 골다공증이나 심장 부정맥과 같은 부작용의 위험이 있어 신중한 판단이 필요합니다.

결절이 갑상선 기능 항진증을 동반하는 경우, 항갑상선제인 메티마졸이나 프로필티오우라실(PTU)을 사용하여 과도한 갑상선 호르몬 생성을 억제합니다. 이는 결절 자체를 치료하는 것이 아니라 호르몬 과다로 인한 증상을 조절하고, 수술 전 준비를 위해 사용되기도 합니다. 일부 특수한 경우, 예를 들어 갑상선에 염증이 동반되어 통증이 있는 아급성 갑상선염이나 특정 양성 낭종성 결절에 대해서는 별도의 약물 치료가 시행될 수 있습니다.

약물 치료는 결절을 완전히 없애는 근본적인 치료법이 아닌 관리적 접근법에 가깝습니다. 따라서 치료 시작 전 반드시 세침흡인검사 등을 통해 결절의 양성 여부를 확인하고, 치료 중에도 정기적인 초음파 검사를 통해 결절의 크기 변화와 환자의 갑상선 기능을 꾸준히 모니터링해야 합니다.

수술적 치료는 갑상선 결절이 악성으로 확인되거나, 크기가 커져 주변 구조물을 압박하거나, 미용상 문제를 일으키는 경우에 고려되는 주요 치료법이다. 수술의 범위는 결절의 성질, 크기, 위치, 그리고 환자의 전반적인 건강 상태에 따라 결정된다.

주요 수술 방법으로는 갑상선엽절제술과 갑상선전절제술이 있다. 갑상선엽절제술은 결절이 있는 갑상선의 한쪽 엽만을 제거하는 수술이다. 주로 양성 결절이지만 크기가 매우 크거나, 악성 의심이 있으나 확진이 어려운 경우에 시행된다. 반면, 갑상선전절제술은 갑상선 전체를 제거하는 수술로, 갑상선암이 확진된 경우, 양쪽 엽에 다발성 결절이 있는 경우, 또는 매우 큰 결절이 기도를 압박하는 경우에 선택된다. 수술은 전신 마취 하에 시행되며, 목의 앞부분에 작은 절개를 통해 진행된다.

수술 후에는 일부 합병증이 발생할 수 있다. 가장 흔한 합병증은 일시적 또는 영구적인 저칼슘혈증과 성대 마비이다. 저칼슘혈증은 부갑상선이 손상되어 발생하며, 경구 칼슘제로 관리한다. 성대 마비는 반회후신경이 손상되어 목소리가 쉬거나 호흡 곤란을 유발할 수 있다. 또한, 갑상선전절제술을 받은 환자는 평생 갑상선 호르몬 대체 요법을 통해 호르몬을 복용해야 한다. 수술 후 회복 기간은 일반적으로 수주가 소요되며, 정기적인 추적 검사가 필수적이다.

갑상선암은 갑상선 세포에서 발생하는 악성 종양이다. 갑상선에 생긴 결절 중 일부가 암으로 확인되며, 대부분의 갑상선암은 다른 암에 비해 진행 속도가 느리고 예후가 좋은 편이다. 갑상선암은 조직학적 특성에 따라 여러 유형으로 분류되며, 그 중 유두상 갑상선암이 전체의 약 80-90%를 차지하여 가장 흔하다.

주요 유형은 다음과 같다.

진단은 갑상선 초음파와 세침흡인검사(FNA)를 통해 이루어진다. 초음파에서 암이 의심되는 결절의 특징은 경계가 불규칙하거나, 세로축이 가로축보다 길며(키가 큰 모양), 미세석회화가 관찰되는 것이다. 이러한 소견이 있으면 세침흡인검사를 시행하여 세포를 채취해 병리학적으로 악성 여부를 최종 판단한다.

치료의 주된 방법은 수술이다. 암의 크기와 위치, 전이 여부에 따라 갑상선의 일부만 제거하는 갑상선 엽절제술 또는 전체를 제거하는 갑상선 전절제술을 시행한다. 수술 후 일부 유형(특히 유두상암, 여포상암)의 경우, 잔여 갑상선 조직을 제거하고 재발을 억제하기 위해 방사성 요오드 치료를 추가할 수 있다. 이후 환자는 갑상선 호르몬 대체 요법을 평생 받아야 하며, 정기적인 추적 검사를 통해 재발 여부를 확인한다.

갑상선 결절은 갑상선 내부에 생기는 혹으로, 이 결절 자체가 갑상선 기능에 미치는 영향은 다양하다. 대부분의 결절은 정상적인 갑상선 호르몬을 분비하는 기능을 유지하며, 이를 갑상선 기능 정상증 결절이라고 부른다. 그러나 일부 결절은 갑상선 호르몬의 생산과 분비에 변화를 일으켜 갑상선 기능 항진증이나 갑상선 기능 저하증을 동반할 수 있다.

갑상선 기능 항진증을 일으키는 결절은 일반적으로 갑상선 자극 호르몬(TSH)의 조절을 받지 않고 스스로 과도한 양의 갑상선 호르몬(T3, T4)을 분비한다. 이러한 결절을 독성 결절 또는 기능성 결절이라고 한다. 특히 여러 개의 독성 결절이 있는 경우를 독성 다결절성 갑상선종이라고 한다. 이로 인해 심계항진, 체중 감소, 불안, 발한 증가 등의 증상이 나타날 수 있다. 반대로, 갑상선 기능 저하증은 결절 자체보다는 결절을 포함한 갑상선 전체의 기능 저하나, 하시모토 갑상선염 같은 자가면역 질환과 동반되어 발생하는 경우가 더 흔하다.

결절과 갑상선 기능 이상의 관계를 평가하기 위해서는 혈액 검사를 통한 갑상선 호르몬 수치 측정이 필수적이다. 주요 검사 항목은 다음과 같다.

기능 이상이 확인되면, 결절의 치료 방침에 영향을 미칠 수 있다. 예를 들어, 독성 결절의 경우 호르몬 수치를 정상화하기 위해 항갑상선제 약물 치료, 방사성 요오드 치료, 또는 수술적 치료가 고려된다. 기능 항진증이 동반되지 않은 결절은 호르몬 대체 요법이 일반적으로 필요하지 않다.